# 관상동맥우회술 후 6시간째 흉관 배액이 시간당 150mL에서 갑자기 10mL로 줄었다. 혈압 84/70mmHg, 중심정맥압 18mmHg, 심음이 작게 들리고 기이맥이 있다. 가장 의심되는 상태는?

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> language: ko  
> subject: 경상국립대병원 필기 대비 모의고사 1회

## 문제

관상동맥우회술 후 6시간째 흉관 배액이 시간당 150mL에서 갑자기 10mL로 줄었다. 혈압 84/70mmHg, 중심정맥압 18mmHg, 심음이 작게 들리고 기이맥이 있다. 가장 의심되는 상태는?

## 보기

1. 저혈량 쇼크
2. 긴장성 기흉
3. 급성 좌심부전
4. 심낭압전 **✔ 정답**
5. 수술 후 저체온 반응

**정답: 4**

## 해설

개심술 후 배액이 갑자기 줄면 관이 막혀 심낭에 혈액이 고일 수 있고, 좁은 맥압, 중심정맥압 상승, 작은 심음, 기이맥이 겹치면 심낭압전이다. 저혈량 쇼크는 중심정맥압이 낮다. 긴장성 기흉은 기관 편위와 한쪽 호흡음 소실이 두드러진다. 좌심부전은 수포음과 폐울혈이 먼저다. 배액 감소와 중심정맥압 상승의 조합이 단서다.

## 심화 해설

문제의 핵심 단서

관상동맥우회술(CABG) 후 6시간째라는 시점, 흉관 배액이 시간당 150mL에서 갑자기 10mL로 감소, 혈압 84/70mmHg, 중심정맥압(CVP) 18mmHg, 심음 감소, 기이맥(pulsus paradoxus)이 모두 나타난 상황입니다. 이 조합은 심낭압전(cardiac tamponade)의 전형적인 임상 양상입니다.

왜 심낭압전인가

수술 직후 흉관 배액이 많다가 갑자기 줄어든 것은 출혈이 멈췄다는 의미가 아니라, 혈액이나 삼출액이 심낭강 안에 고여 배액관을 막거나 배액관이 빠져나가지 못하게 된 상태를 시사합니다. 심낭강은 신장성이 낮은 공간이므로 액체가 고이면 심장을 직접 압박합니다. 그 결과 심실의 이완기 충만(diastolic filling)이 제한되어 심박출량이 감소합니다.

심낭압전에서 CVP가 상승하는 이유는 우심방과 우심실이 압박을 받아 정맥 환류가 막히기 때문입니다. 따라서 저혈량 쇼크처럼 CVP가 낮아지는 것이 아니라 오히려 18mmHg로 높아집니다. 저혈량 쇼크라면 CVP가 낮고, 흉관 배액이 줄어들 이유도 없습니다.

기이맥은 흡기 시 수축기 혈압이 10mmHg 이상 떨어지는 현상으로, 심낭압전에서 심실 간 의존성(ventricular interdependence)이 증가하면서 나타납니다. 흡기 시 우심실로의 정맥 환류는 증가하지만 좌심실 충만은 심낭 압박 때문에 오히려 감소하여 좌심실 박출량이 줄어드는 것입니다. 심음이 작게 들리는 것도 심장을 둘러싼 액체가 음파 전달을 방해하기 때문입니다.

보기별 감별 포인트

| 보기 | 이 문제와 맞지 않는 이유 |
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| 1. 저혈량 쇼크 | 출혈이 계속되면 흉관 배액이 줄지 않고, CVP는 낮아지며 기이맥도 전형적이지 않습니다. |
| 2. 긴장성 기흉 | 기관 편위, 호흡음 감소, 흉부 팽만 등 호흡기 징후가 주로 나타나고 CVP 상승은 가능하나 심음 감소와 기이맥보다 호흡곤란이 더 두드러집니다. |
| 3. 급성 좌심부전 | 폐울혈로 인한 호흡곤란, 거품 섞인 객담, 폐수포음이 주 증상이며 CVP 상승보다 폐모세혈관쐐기압 상승이 특징적입니다. |
| 5. 수술 후 저체온 반응 | 저체온은 혈압 저하를 일으킬 수 있으나 CVP 상승, 심음 감소, 기이맥을 동반하지 않습니다. |

근거 자료에서 확인되는 임상 경과

CABG 후 발생한 심낭압전 사례를 보고한 Cai의 증례[1]에서는 수술 후 흉골 창상 열개와 배액이 있었고, 이후 발열, 진행성 호흡곤란, 실신 전 증상이 나타났습니다. 심초음파에서 대량의 심낭삼출과 심낭압전 소견이 확인되어 응급 심낭천자(pericardiocentesis)를 시행했습니다. 이 증례는 수술 후 감염성 원인이라도 최종적으로 심낭강에 액체가 고여 심장을 압박하는 기전은 동일함을 보여줍니다.

Kawahira 등의 증례[2]에서도 개심술 후 흉관 제거 후에 지연성 심낭압전(late cardiac tamponade)이 발생하고 재발한 사례가 보고되었습니다. 이 증례는 림프액이 심낭강에 누출된 경우로, 수술 후 시간이 지나도 심낭압전이 발생할 수 있음을 보여줍니다. 핵심! 심낭압전은 수술 직후뿐 아니라 흉관 제거 후에도 발생할 수 있으므로 배액량의 급격한 변화와 혈역학적 악화 징후를 함께 관찰해야 합니다.

간호 실무 적용

흉관 배액이 갑자기 줄면서 혈압이 떨어지고 CVP가 상승하면 배액관의 개방성(patency)을 확인하고, 즉시 의료진에게 보고해야 합니다. 심낭압전이 의심되면 심초음파로 심낭삼출과 우심방·우심실의 이완기 허탈(diastolic collapse)을 확인하는 것이 진단적입니다. 치료는 심낭천자 또는 수술적 배액이며, 원인에 따라 항생제[1]나 림프관 결찰[2] 같은 추가 치료가 필요할 수 있습니다. 혈압 하강 시 수액 보충과 승압제 사용은 일시적 보조일 뿐, 심낭강의 압력을 낮추는 배액이 우선입니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Streptococcus anginosus purulent pericarditis with cardiac tamponade after coronary artery bypass surgery일반논문Qiangjun Cai (2020) · DOI: 10.1136/bcr-2020-235862

- [2]Lymphatic cardiac tamponade after open-heart surgery with liver dysfunction.일반논문Kawahira T, Wakita N, Minami H, Sakata M, Kitano I, Shida T (2003) · DOI: 10.1007/s11748-003-0007-6

## 임상 시나리오

CABG 후 심낭압전 조기 인지흉관 배액 급감과 혈역학 악화의 해석
관상동맥우회술 후 흉관 배액이 시간당 150mL에서 갑자기 10mL로 감소했다면 출혈이 멈춘 것이 아니라 심낭강 내 혈액 고임으로 배액관이 막혔을 가능성을 먼저 고려해야 합니다.

심낭압전의 전형적 징후는 저혈압(수축기 90mmHg 미만), 중심정맥압 상승(18mmHg 이상), 심음 감소, 기이맥입니다. 이 조합이 보이면 즉시 심낭압전을 의심해야 합니다.

기이맥은 흡기 시 수축기 혈압이 10mmHg 이상 떨어지는 현상으로, 심낭압전에서 심실 간 의존성 증가로 인해 발생합니다. 흡기 시 우심실 충만은 증가하나 좌심실 충만이 심낭 압박으로 제한되어 좌심실 박출량이 감소합니다.

주의흉관 배액이 갑자기 줄었다고 해서 출혈이 해결된 것으로 판단하면 안 됩니다. 혈압이 떨어지고 CVP가 상승하는 양상이 동반되면 즉시 심초음파를 시행하고, 심낭압전이 확인되면 응급 심낭천자 또는 수술적 배액이 필요합니다.

## 핵심 개념

- **심낭압전** — 심낭강 내 액체 고임으로 심장이 압박되어 이완기 충만이 제한되고 심박출량이 감소하는 응급 상태
- **기이맥** — 흡기 시 수축기 혈압이 10mmHg 이상 떨어지는 현상으로 심낭압전에서 심실 간 의존성 증가로 나타남
- **중심정맥압** — 우심방 압력을 반영하는 지표로 심낭압전에서는 정맥 환류 장애로 상승함
- **관상동맥우회술** — 협착된 관상동맥을 우회하여 심근에 혈류를 공급하는 수술로, 수술 후 출혈 및 심낭압전이 합병증으로 발생 가능
- **심낭천자** — 심낭강에 고인 액체를 바늘로 배액하는 응급 처치로 심낭압전의 일차적 치료

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