# 알코올성 간경화로 입원한 58세 남성이 선홍색 hematemesis 약 400mL를 보였다. 의사에게 보고한 뒤 간호사가 가장 먼저 시행할 것은?

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> language: ko  
> subject: 경상국립대병원 필기 대비 모의고사 1회

## 문제

알코올성 간경화로 입원한 58세 남성이 선홍색 hematemesis 약 400mL를 보였다. 의사에게 보고한 뒤 간호사가 가장 먼저 시행할 것은?

혈압 86/50mmHg, 맥박 124회/분, 호흡 22회/분, 의식 명료, 기도 개방 유지됨.

## 보기

1. 내시경 정맥류 결찰술 동의서를 받는다
2. lactulose를 처방대로 경구 투여한다
3. 식도 풍선 탐폰관 삽입 물품을 준비한다
4. 굵은 바늘로 말초 정맥로 두 곳을 확보한다 **✔ 정답**
5. 비위관을 삽입해 차가운 식염수로 위를 세척한다

**정답: 4**

## 해설

대량 토혈과 저혈압, 빈맥은 저혈량 쇼크 초기이며 의식과 기도가 유지되므로 수액·수혈 통로 확보가 가장 급하다. 결찰술 동의와 풍선 탐폰은 지혈 단계에서 뒤따르고, lactulose는 장내 혈액으로 생길 간성뇌증 예방용이다. 차가운 식염수 세척은 지혈 효과가 없어 권하지 않는다. 기도가 안정적일 때 순환 확보가 먼저라는 점이 단서다.

## 심화 해설

알코올성 간경화 환자에서 선홍색 hematemesis(토혈)가 발생했다면, 가장 먼저 떠올려야 할 원인은 식도정맥류 출혈(esophageal variceal bleeding, EVB)입니다. 간경화로 간의 구조가 변형되면 문맥압(portal pressure)이 상승하고, 이 압력을 우회하기 위해 식도와 위 주변의 측부 혈관이 확장되어 정맥류가 형성됩니다. 이 정맥류는 벽이 얇고 압력이 높아 쉽게 파열되며, 한 번 출혈이 시작되면 다량의 출혈로 이어질 수 있습니다.

제시된 활력징후를 보면 혈압 86/50mmHg, 맥박 124회/분으로, 이는 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock)의 전형적인 보상 단계에 해당합니다. 약 400mL의 토혈이 확인된 시점에서 이미 상당한 혈관 내 용적이 소실되었을 가능성이 높고, 맥박이 빠르고 혈압이 떨어진 것은 조직 관류가 위협받고 있다는 신호입니다. 의식이 명료하고 기도가 유지되고 있다고 해도, 정맥류 출혈은 언제든 재출혈하거나 출혈량이 급증할 수 있어 초기 대응이 예후를 좌우합니다.

정맥류 출혈이 의심되는 환자에서 최우선 중재는 기도 유지와 함께 정맥로 확보를 통한 혈역학적 소생(hemodynamic resuscitation)입니다. 가이드라인에서도 EVB 환자의 초기 관리로 혈관 내 용적을 회복시키는 것이 강조됩니다. 특히 이 환자처럼 혈압이 떨어져 있는 경우, 수액과 수혈을 신속하게 투여할 수 있는 통로가 없으면 이후의 내시경적 치료나 약물 치료도 안전하게 진행할 수 없습니다. 핵심! 말초 정맥로는 굵은 카테터로 두 곳 이상 확보하는 것이 원칙입니다. 한 곳이 막히거나 빠지더라도 다른 경로로 수액과 혈액 제제를 투여할 수 있어야 하기 때문입니다.

보기 1번의 내시경 정맥류 결찰술(EVL)은 EVB의 표준 치료이지만, 혈압이 불안정한 상태에서 바로 시행하는 것은 위험합니다. 내시경을 넣기 전에 혈역학을 안정시키고, 필요 시 기도 삽관을 고려해야 하므로 동의서를 받는 것이 최우선은 아닙니다. 보기 2번의 lactulose는 간성 뇌증(hepatic encephalopathy) 예방을 위해 사용하는 약물로, 급성 출혈의 즉각적인 응급 처치와는 직접적인 관련이 없습니다. 보기 3번의 식도 풍선 탐폰관(Sengstaken-Blakemore tube)은 내시경 치료가 실패했거나 불가능할 때 일시적으로 사용하는 구제 요법입니다. 초기 대응 단계에서 준비할 물품은 아니며, 삽입 자체가 기도 폐쇄나 식도 괴사 같은 합병증 위험이 있어 신중해야 합니다. 보기 5번의 비위관 삽입과 차가운 식염수 세척은 출혈 부위를 직접 압박하거나 지혈하는 효과가 입증되지 않았고, 정맥류 손상을 악화시키거나 흡인의 위험을 높일 수 있어 권장되지 않습니다.

쇼크 상태의 환자에서 ‘무엇을 먼저 할 것인가’를 판단할 때는 ABC(기도, 호흡, 순환) 우선순위를 적용합니다. 이 환자는 기도 개방과 호흡이 유지되고 있으므로, 다음 단계인 순환(circulation) 문제를 해결하는 것이 가장 시급합니다. 혈압 저하와 빈맥은 순환 부전을 의미하며, 이를 교정하기 위한 첫 번째 간호 행위가 바로 정맥로 확보입니다. 혼동 주의! ‘의사에게 보고한 뒤’라는 조건이 붙어 있지만, 정맥로 확보는 간호사가 의사의 처방 없이도 응급 상황에서 즉시 수행할 수 있는 독자적 간호 중재에 해당합니다. 보고와 동시에, 혹은 보고 직후 곧바로 시행해야 합니다.

정맥로를 확보한 뒤에는 처방에 따라 crystalloid(결정질 수액)를 빠르게 주입하고, 혈액 검사와 교차 시험을 위한 채혈을 함께 진행합니다. 수축기 혈압을 90~100mmHg 정도로 유지하되, 과도한 수액 주입은 문맥압을 다시 올려 재출혈을 유발할 수 있으므로 목표 혈압을 지나치게 높게 잡지 않는 것이 중요합니다. 이후 혈역학이 안정되면 내시경적 치료를 준비하고, 출혈을 줄이기 위한 약물 요법(vasoactive drugs)과 예방적 항생제 투여가 이어집니다.

## 임상 시나리오

식도정맥류 출혈 초기 대응쇼크 동반 시 최우선은 정맥로 확보
간경화 환자의 선홍색 토혈은 식도정맥류 출혈을 의심하며, 혈압 86/50mmHg와 맥박 124회/분은 저혈량성 쇼크를 의미한다.

최우선 중재는 굵은 말초 정맥로 두 곳 확보로, 수액과 수혈을 신속히 투여할 통로를 마련하는 것이다. 한 곳이 막혀도 다른 경로로 대체할 수 있어야 한다.

내시경 정맥류 결찰술은 표준 치료이지만 혈역학이 안정된 후 시행해야 하며, 풍선 탐폰관은 내시경 실패 시의 구제 요법이다.

주의비위관 삽입과 냉식염수 세척은 지혈 효과가 없고 정맥류 손상과 흡인 위험을 높이므로 시행하지 않는다.

## 핵심 개념

- **식도정맥류 출혈** — 간경화로 문맥압이 상승하며 식도 주변 측부 혈관이 확장되어 파열되는 응급 상태
- **저혈량성 쇼크** — 혈관 내 용적 소실로 조직 관류가 저하된 상태로 혈압 저하와 빈맥이 나타남
- **혈역학적 소생** — 정맥로 확보를 통해 수액과 혈액 제제를 신속히 투여하여 혈압과 관류를 회복시키는 중재
- **내시경 정맥류 결찰술** — 내시경으로 정맥류를 밴드로 묶어 지혈하는 식도정맥류 출혈의 표준 치료
- **락툴로스** — 간성 뇌증 예방을 위해 암모니아 배설을 촉진하는 약물

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