# 환시를 보이는 두 환자의 소견이다. A: 날짜와 장소를 모르고 주의가 흐트러지며 하루 중 상태가 오르내린다. B: 지남력은 정확하고 의식이 맑으며 수개월째 환청이 있다. 판단으로 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 보훈병원 필기 대비 고난도 모의고사 2회

## 문제

환시를 보이는 두 환자의 소견이다. A: 날짜와 장소를 모르고 주의가 흐트러지며 하루 중 상태가 오르내린다. B: 지남력은 정확하고 의식이 맑으며 수개월째 환청이 있다. 판단으로 옳은 것은?

## 보기

1. 둘 다 치매라 인지 검사만 한다
2. A는 일차 정신병, B는 섬망 가능성이 높다
3. A는 섬망, B는 일차 정신병 가능성이 높다 **✔ 정답**
4. 둘 다 섬망이라 원인 질환을 찾는다

**정답: 3**

## 해설

섬망은 의식과 주의력이 흐려지고 지남력이 떨어지며 증상이 하루 중 변동하고, 신체 질환이나 약물 같은 원인이 있어 원인을 찾아 교정해야 한다. 조현병 같은 일차 정신병은 의식이 맑고 지남력이 유지되며 환청이 오래 지속되는 경우가 많다. 의식과 지남력 상태가 감별의 핵심이다.

## 심화 해설

환시를 호소하는 두 환자를 감별할 때는 의식 수준과 지남력, 그리고 증상의 시간적 경과를 먼저 확인하는 것이 가장 중요합니다. 환시라는 표면적 증상만 보면 둘 다 정신과적 문제로 보일 수 있지만, 기저 원인은 전혀 다를 수 있습니다.

A 환자 분석

A 환자는 날짜와 장소를 모르고, 주의가 흐트러지며, 하루 중 상태가 오르내리는 양상을 보입니다. 이 세 가지는 섬망(delirium)의 전형적인 특징입니다. 섬망은 급성으로 발생하는 의식 장애와 인지 기능의 변동을 핵심으로 하는 증후군으로, 지남력 저하와 주의력 결핍이 거의 항상 동반됩니다 [1][2]. 특히 하루 중에도 증상이 좋아졌다 나빠졌다 하는 일중 변동(fluctuation)은 섬망을 시사하는 강력한 단서입니다 [1]. 섬망은 그 자체가 하나의 질환이라기보다, 감염, 전해질 이상, 약물, 수술 후 상태 등 기저 신체 질환이 뇌 기능에 급성으로 영향을 준 결과로 이해해야 합니다 [2].

B 환자 분석

B 환자는 지남력이 정확하고 의식이 맑은 상태에서 수개월째 환청이 지속되고 있습니다. 의식이 명료하고 지남력이 보존되어 있다는 점은 섬망의 가능성을 크게 낮춥니다 [1]. 또한 수개월째 지속되는 만성적인 경과는 급성으로 발생하는 섬망의 시간적 특성과 맞지 않습니다. 노인 환자에서 새롭게 발생하는 일차 정신병적 장애는 드물지만, 의식이 맑고 인지 기능이 유지된 채 환청이 만성적으로 지속된다면 일차 정신병(primary psychotic disorder)의 가능성을 우선 고려해야 합니다 [1]. 다만 알코올 남용과 관련된 환각증(alcohol hallucinosis)처럼 물질 관련 원인도 감별에 포함해야 하며, 이 경우에도 의식은 맑고 환청이 수개월 이상 지속될 수 있습니다 [4].

섬망과 일차 정신병의 감별 포인트

| 구분 | 섬망(A 환자) | 일차 정신병(B 환자) |
| --- | --- | --- |
| 발병 시기 | 급성 또는 아급성 | 수개월 이상의 만성 경과 |
| 의식 수준 | 흐려지거나 주의력 저하 | 맑고 명료함 |
| 지남력 | 시간·장소·사람에 대한 지남력 저하 | 대체로 보존됨 |
| 증상 변동 | 하루 중에도 오르내리는 일중 변동 | 비교적 일정하게 지속 |
| 환시·환청 | 환시가 흔하며 일시적 | 환청이 더 전형적이며 지속적 |
| 기저 원인 | 신체 질환·약물·수술 등 이차적 원인 | 일차적 정신 질환 또는 물질 관련 |

혼동 주의! 섬망에서도 환청이 나타날 수 있고, 정신병에서도 드물게 환시가 나타날 수 있습니다. 환각의 종류만으로 감별해서는 안 되며, 반드시 의식 수준과 지남력, 발병 양상을 함께 평가해야 합니다 [2].

핵심! 노인 환자에서 급성으로 혼돈이나 환시가 나타났다면, 일차 정신병으로 단정하기 전에 반드시 기저 신체 질환이나 약물 원인을 배제하는 평가가 선행되어야 합니다 [1]. 섬망은 원인을 교정하면 호전될 수 있는 가역적 상태인 경우가 많기 때문입니다 [3].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Differentiating Delirium Versus Dementia in Older Adults일반논문Adsule P, Mohanaselvan A, Schoo C. (2026)

- [2]Research progress of postoperative delirium in neurosurgery.일반논문Wang XJ (2025) · DOI: 10.5498/wjp.v15.i4.104708

- [3]Prognostic value of acute delirium recovery in older adults.일반논문Jorge-Ripper C, Alemán MR, Ros R, Aguilera S, González-Reimers E, Espelosín E (2017) · DOI: 10.1111/ggi.12842

- [4][Alcohol hallucinosis].일반논문Bouritius EM, Neven A, Blom JD (2015)

## 임상 시나리오

환시 감별: 섬망 vs 일차 정신병의식·지남력·경과로 접근하는 실무 가이드
환시만으로 진단하지 말고 의식 수준, 지남력, 발병 경과를 함께 평가한다. 섬망은 급성 혹은 아급성으로 발생하고 주의력 저하와 지남력 소실, 일중 변동이 특징이다.

의식이 맑고 지남력이 보존된 채 환청이 수개월 이상 지속되면 일차 정신병 가능성을 우선 고려한다. 다만 알코올 환각증 같은 물질 관련 원인도 감별에 포함해야 한다.

주의섬망에서도 환청이, 정신병에서도 환시가 드물게 나타날 수 있으므로 환각의 종류만으로 감별하지 않는다. 노인에서 급성 혼돈이나 환시가 보이면 기저 신체 질환이나 약물 원인을 먼저 배제한다.

```

## 핵심 개념

- **섬망** — 급성 의식 장애와 인지 변동을 특징으로 하며 지남력 저하와 주의력 결핍이 동반되는 증후군
- **일차 정신병** — 의식이 맑고 지남력이 보존된 상태에서 망상이나 환각이 만성적으로 나타나는 장애
- **일중 변동** — 하루 중에도 증상이 좋아졌다 나빠졌다 하는 섬망의 특징적 양상
- **지남력** — 시간·장소·사람에 대한 인지 능력으로 섬망에서 주로 저하됨

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