# 초기 알츠하이머치매를 진단받은 79세 남성의 앞으로의 돌봄 계획에 관해 간호사가 가장 적절하게 권할 것은?

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> subject: 보훈병원 필기 대비 고난도 모의고사 2회

## 문제

초기 알츠하이머치매를 진단받은 79세 남성의 앞으로의 돌봄 계획에 관해 간호사가 가장 적절하게 권할 것은?

## 보기

1. 판단력이 있을 때 원하는 돌봄을 미리 논의한다 **✔ 정답**
2. 증상이 심해진 뒤에 가족이 알아서 정하게 한다
3. 치매 진단 즉시 모든 결정을 병원에 맡기게 한다
4. 본인에게는 부담이 되니 알리지 않고 가족과만 정한다

**정답: 1**

## 해설

치매는 진행하며 의사결정 능력이 떨어지므로 판단력이 남아 있는 초기에 본인이 원하는 돌봄 방향, 연명 치료에 대한 생각, 대신 결정할 사람을 가족과 함께 미리 논의해 두는 것이 본인의 뜻을 지키는 방법이다. 나중에 가족이 정하게 하거나 본인을 배제하는 것, 병원에 맡기는 것은 자율성을 지키지 못한다.

## 심화 해설

초기 알츠하이머치매에서 돌봄 계획을 미리 논의해야 하는 이유

초기 알츠하이머치매(Alzheimer's disease)는 인지기능 저하가 서서히 진행하는 질환이기 때문에, 진단 초기부터 앞으로의 의료·돌봄 방향을 정해두는 접근이 필요합니다. 이 문제의 핵심은 사전돌봄계획(Advance Care Planning, ACP)의 개념과 시점입니다. ACP는 질병이 진행되어 의사결정능력이 저하되기 전에, 본인이 원하는 돌봄과 치료의 방향을 가족 및 의료진과 미리 논의하고 문서화하는 과정을 말합니다.

알츠하이머치매는 질병 초기에도 의사결정능력이 비교적 보존되어 있으므로, 이 시기를 놓치면 본인의 의사를 확인하기 어려워집니다. 근거 자료[3]은 초기 치매 환자와 가족 돌봄제공자를 대상으로 한 ACP 중재의 타당성을 평가한 연구로, “정신적 무능력 상태가 되기 전에 심각한 질병 상황에 대한 돌봄 선호도를 가족 돌봄제공자와 의사소통하는 것이 매우 중요하다”고 명시하고 있습니다. 이는 보기 1번의 ‘판단력이 있을 때 원하는 돌봄을 미리 논의한다’가 가장 적절한 이유를 직접적으로 뒷받침합니다.

혼동 주의! 치매 환자라고 해서 진단 즉시 모든 결정을 타인에게 위임하는 것은 적절하지 않습니다. 초기 치매 환자는 본인의 가치관과 선호도를 표현할 수 있는 능력이 남아 있는 경우가 많기 때문에, 의사결정에서 배제하기보다는 오히려 적극적으로 참여시키는 것이 ACP의 원칙입니다. 보기 3번처럼 병원에 모든 결정을 맡기는 것은 환자의 자율성(autonomy)을 침해할 수 있습니다.

또한 보기 4번처럼 진단 사실을 본인에게 숨기고 가족과만 계획을 정하는 접근은 윤리적으로 문제가 있습니다. 근거 자료[3]의 ACP 중재가 ‘환자-가족 돌봄제공자 dyad(두 사람 단위)’를 대상으로 설계되었다는 점은, 돌봄 계획 논의에 환자 본인이 반드시 포함되어야 함을 보여줍니다. 환자를 배제한 채 가족만으로 결정을 내리면, 이후 질병이 진행되었을 때 본인의 의사와 다른 돌봄이 제공될 위험이 커집니다.

핵심! 근거 자료[4]는 알츠하이머치매 및 관련 치매(ADRD)의 진행 특성상 “대리 의사결정자가 의료 및 장기요양 결정을 대신하게 되는 경우가 많다”고 설명하면서, 많은 환자-가족 dyad가 ACP에 참여하지 못하거나 인지기능 저하로 인해 기회를 상실한다고 지적합니다. 이는 증상이 심해진 뒤에 가족이 알아서 정하게 하는 보기 2번의 접근이 왜 위험한지를 설명합니다. 질병이 진행된 후에는 환자가 자신의 의사를 명확히 표현하기 어려워지므로, 가족이 결정을 내려야 하는 부담과 갈등이 커지고 환자의 선호도가 반영되지 못할 가능성이 높아집니다.

근거 자료[1]은 완화의료(palliative care)가 치매 진단 시점부터 생애 말기까지 모든 단계에서 권고된다고 밝히고 있습니다. 완화의료는 단순히 임종 직전의 돌봄이 아니라, 질병 초기부터 삶의 질을 유지하고 돌봄 목표를 설정하는 접근입니다. 따라서 초기 알츠하이머치매 환자에게는 증상이 악화되기 전에 돌봄 계획을 논의하는 것이 완화의료의 원칙과도 일치합니다.

| 구분 | 적절한 접근(보기 1) | 부적절한 접근(보기 2·3·4) |
| --- | --- | --- |
| 시점 | 판단력이 보존된 초기 단계에 논의 | 증상 악화 후 또는 진단 즉시 위임 |
| 의사결정 주체 | 환자 본인이 가족·의료진과 함께 참여 | 가족 단독 또는 병원에 전적으로 위임 |
| 근거 | ACP는 의사결정능력 상실 전에 선호도를 표현하는 과정[3][4] | 인지기능 저하 후에는 본인 의사 확인이 어려움[4] |
| 윤리적 원칙 | 환자의 자율성 존중 | 환자 배제로 자율성 침해 가능 |

초기 알츠하이머치매 환자에게 간호사가 권할 가장 적절한 돌봄 계획은, 환자의 판단력이 유지되고 있는 지금 시점에 본인이 원하는 돌봄의 방향을 가족과 함께 논의하도록 안내하는 것입니다. 이는 근거 자료[3]에서 확인된 ACP의 핵심 목적, 즉 “정신적 무능력 상태가 되기 전에 돌봄 선호도를 의사소통하는 것”과 정확히 일치합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Palliative Care in Early Dementia.일반논문de Sola-Smith K, Gilissen J, van der Steen JT, Mayan I, Van den Block L, Ritchie CS (2024) · DOI: 10.1016/j.jpainsymman.2024.05.028

- [3]A dyadic advance care planning intervention for people with early-stage dementia and their family caregivers in a community care setting: a feasibility trial.일반논문Yeung CC, Ho KH, Chan HY (2023) · DOI: 10.1186/s12877-023-03815-3

- [4]Promoting Advance Care Planning for Persons with Dementia: Study Protocol for the LEAD (Life-Planning in Early Alzheimer's and Other Dementias) Clinical Trial.RCT/임상시험Dassel KB, Iacob E, Utz RL, Supiano KP, Fuhrmann H (2023) · DOI: 10.21926/obm.icm.2301004

## 임상 시나리오

초기 알츠하이머치매 사전돌봄계획판단력이 남아 있을 때 논의를 시작하라
알츠하이머치매는 인지기능이 서서히 저하되므로 진단 초기부터 사전돌봄계획을 논의해야 한다. 이 시기에는 의사결정능력이 비교적 보존되어 있어 본인의 선호도를 확인할 수 있는 마지막 기회가 될 수 있다.

돌봄 계획 논의에는 환자 본인이 반드시 포함되어야 하며, 가족과 의료진이 함께 참여하는 환자-가족 dyad 접근이 권장된다. 환자를 배제하면 질병 진행 후 본인의 의사와 다른 돌봄이 제공될 위험이 커진다.

주의증상이 심해진 뒤에 가족이 결정하게 하거나, 진단 사실을 숨기고 가족과만 계획을 세우는 것은 환자의 자율성을 침해하고 선호도 반영을 어렵게 만든다. 완화의료 관점에서 돌봄 목표 설정은 진단 시점부터 시작되어야 한다.

## 핵심 개념

- **사전돌봄계획** — 질병 진행으로 의사결정능력이 저하되기 전에 본인이 원하는 돌봄과 치료 방향을 가족 및 의료진과 미리 논의하고 문서화하는 과정
- **의사결정능력** — 자신의 치료와 돌봄에 관한 선택을 이해하고 판단하여 표현할 수 있는 능력
- **환자 자율성** — 환자가 자신의 진료와 돌봄에 대해 스스로 결정할 권리
- **완화의료** — 질병 초기부터 삶의 질을 유지하고 돌봄 목표를 설정하는 접근으로, 임종 직전 돌봄에 국한되지 않음
- **환자-가족 dyad** — 환자와 가족 돌봄제공자를 한 단위로 묶어 돌봄 계획 논의에 함께 참여시키는 접근

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