# 당뇨병, 심부전, 관절염, 경도 인지장애가 있는 86세 여성이 약이 너무 많아 힘들다고 한다. 치료 계획을 세울 때 우선 고려할 원칙은?

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> subject: 보훈병원 필기 대비 고난도 모의고사 2회

## 문제

당뇨병, 심부전, 관절염, 경도 인지장애가 있는 86세 여성이 약이 너무 많아 힘들다고 한다. 치료 계획을 세울 때 우선 고려할 원칙은?

## 보기

1. 약이 많아도 질환마다 약을 빠짐없이 유지한다
2. 본인이 중시하는 목표로 우선순위를 정한다 **✔ 정답**
3. 질환별 지침의 목표 수치를 모두 똑같이 맞춘다
4. 가족의 의견만 따라 치료를 결정한다

**정답: 2**

## 해설

여러 만성질환이 있는 노인은 질환별 지침을 모두 적용하면 약이 지나치게 많아지고 부작용과 부담이 커지므로, 본인이 가장 중요하게 여기는 기능과 삶의 목표를 확인해 치료 우선순위를 정하고 불필요한 약을 줄이는 방향으로 계획한다. 수치만 맞추거나 약을 모두 유지하는 것, 가족 의견만 따르는 것은 환자 중심이 아니다.

## 심화 해설

다제약물 복용과 치료 목표 설정의 원리

86세 여성 환자가 당뇨병, 심부전, 관절염, 경도 인지장애를 동시에 앓고 있습니다. 각 질환마다 임상진료지침(clinical practice guideline, CPG)이 권고하는 약물을 모두 적용하면 약물 개수가 늘어나고, 복용 부담과 부작용 위험이 커집니다. 이 환자처럼 여러 만성질환을 가진 경우를 복합질환(multimorbidity)이라고 하며, 단일 질환 중심의 지침을 그대로 적용하기 어렵습니다. 치료 계획을 세울 때는 환자가 스스로 가장 중요하게 여기는 목표를 먼저 확인하고, 그에 따라 치료 우선순위를 정하는 것이 핵심 원칙입니다. [1][3]

왜 질환별 지침을 모두 따르기 어려운가

당뇨병 지침은 혈당 강하, 심부전 지침은 이뇨제와 베타차단제 등 특정 약제 사용, 관절염 지침은 진통소염제 사용을 권고합니다. 그런데 진통소염제는 심부전 환자에서 체액 저류를 악화시킬 수 있고, 혈당 강하를 지나치게 강조하면 저혈당 위험이 커집니다. 경도 인지장애가 있으면 복잡한 약물 스케줄을 지키는 것 자체가 어려워질 수 있습니다. 핵심! 여러 지침을 동시에 적용할 때 약물 간 상호작용, 부작용, 복용 부담이 서로 충돌할 수 있으므로, 질환별 목표 수치를 모두 똑같이 맞추려는 접근은 오히려 해로울 수 있습니다. [3]

"What matters most?" 질문의 임상적 의미

환자에게 "당신에게 가장 중요한 것은 무엇입니까?"라고 묻는 것은 단순한 친절이 아니라 치료 계획을 세우는 구체적인 방법입니다. 치료 옵션 사이에 분명한 상충(trade-off)이 있을 때 목표 확인이 가장 유용합니다. 예를 들어, 혈당을 엄격히 낮추면 저혈당과 어지럼증 위험이 커지고, 관절염 통증을 줄이기 위해 진통제를 쓰면 심부전이 악화될 수 있습니다. 이런 상충 상황에서 환자가 "넘어지지 않고 집에서 혼자 지내는 것"을 가장 중요하게 여긴다면, 혈당 목표를 다소 완화하고 어지럼증을 유발하는 약물을 줄이는 방향으로 계획을 조정할 수 있습니다. [1]

환자 중심 우선순위 설정의 실제

복합질환 환자에서는 진료 때마다 모든 건강 문제를 다룰 수 없으므로, 어떤 과정을 먼저 다룰지 선택해야 합니다. 환자 중심 건강 목표에 맞춰 우선순위를 정하면, 단순히 질병의 중증도나 의사의 판단만으로 치료 순서를 정하는 것보다 환자의 삶의 질과 치료 지속성이 높아집니다. [4] 또한 의사가 환자의 목표를 정확히 이해하지 못하면 "내 목표가 환자의 목표와 다르다"는 괴리가 생겨 환자 중심 진료가 어려워질 수 있습니다. [2]

보기별 판단 근거

| 보기 | 판단 | 근거 |
| --- | --- | --- |
| 1. 약이 많아도 질환마다 약을 빠짐없이 유지한다 | 오답 | 복합질환에서 여러 지침을 동시에 적용하면 치료 부담과 약물 충돌이 커짐 [3] |
| 2. 본인이 중시하는 목표로 우선순위를 정한다 | 정답 | 상충이 있을 때 목표 확인으로 환자가 우선시하는 결과를 중심으로 치료 계획을 조정함 [1][4] |
| 3. 질환별 지침의 목표 수치를 모두 똑같이 맞춘다 | 오답 | 질환별 지침을 일률적으로 적용하면 오히려 위해 가능성이 커질 수 있음 [3] |
| 4. 가족의 의견만 따라 치료를 결정한다 | 오답 | 환자 본인의 선호와 필요를 반영하는 것이 환자 중심 진료의 핵심임 [2] |

임상 적용 포인트

이 환자처럼 고령이고 인지기능 저하가 동반된 경우, 약물 복용 자체가 큰 부담이 됩니다. 복약 부담(medication burden)을 줄이는 것 자체가 하나의 치료 목표가 될 수 있습니다. 예를 들어, 당뇨병 약제 중 저혈당 위험이 높은 설폰요소제를 중단하거나, 심부전 약제 중 혈압을 과도하게 낮추는 약물을 조정하는 방식입니다. 혼동 주의! "약을 줄인다"는 것이 "치료를 포기한다"는 뜻이 아닙니다. 환자가 가장 중요하게 여기는 기능(예: 보행, 인지, 통증 조절)을 지키기 위해 덜 중요한 목표를 의도적으로 완화하는 것입니다. 치료 목표를 환자와 논의할 때는 "이 약을 쓰면 어떤 점이 좋아지고, 어떤 점이 나빠질 수 있는지"를 구체적으로 설명하고, 환자의 대답에 따라 계획을 조정해야 합니다. [1][4]참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Chronic Disease Decision Making and "What Matters Most".일반논문Fried TR, Street RL, Cohen AB (2020) · DOI: 10.1111/jgs.16371

- [2]My Goals Are Not Their Goals: Barriers and Facilitators to Delivery of Patient-Centered Care for Patients with Multimorbidity.일반논문Schuttner L, Hockett Sherlock S, Simons CE, Johnson NL, Wirtz E, Ralston JD (2022) · DOI: 10.1007/s11606-022-07533-1

- [3]The Ariadne principles: how to handle multimorbidity in primary care consultations.일반논문Muth C, van den Akker M, Blom JW, Mallen CD, Rochon J, Schellevis FG (2014) · DOI: 10.1186/s12916-014-0223-1

- [4]Patient-Centered Prioritization of Health Care Processes for Multimorbidity.일반논문Schuttner L, Theis M, Wong E, Staloff J, McQueen RB, Nelson K (2025) · DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2025.49693

## 임상 시나리오

복합질환 노인의 치료 우선순위 설정What matters most? 환자 목표 중심 접근
복합질환 환자에서는 환자 중심 건강 목표를 먼저 확인하고, 이를 기준으로 치료 우선순위를 정한다. 질환별 지침을 일률적으로 적용하면 약물 상호작용과 복용 부담이 커질 수 있다.

환자에게 "당신에게 가장 중요한 것은 무엇입니까?"라고 직접 질문한다. 치료 상충이 있을 때 특히 유용하며, 예를 들어 혈당을 엄격히 낮추면 저혈당 위험이 커지고 진통소염제는 심부전을 악화시킬 수 있다.

환자가 "넘어지지 않고 집에서 혼자 지내는 것"을 중시한다면, 혈당 목표를 완화하고 어지럼증 유발 약물을 줄이는 방향으로 계획을 조정한다.

주의경도 인지장애가 있는 노인은 복잡한 약물 스케줄을 지키기 어려울 수 있으므로, 약물 개수를 줄이고 복용법을 단순화하는 것이 치료 지속성에 중요하다.

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## 핵심 개념

- **복합질환** — 한 개인에게 두 가지 이상의 만성질환이 동시에 존재하는 상태로, 단일 질환 중심 지침 적용이 어렵다
- **환자 중심 건강 목표** — 환자가 자신의 삶에서 가장 중요하게 여기는 결과나 활동으로, 치료 우선순위 설정의 기준이 된다
- **다제약물** — 여러 약물을 동시에 복용하는 상태로, 약물 상호작용과 부작용 위험이 증가한다
- **치료 상충** — 한 질환의 치료가 다른 질환을 악화시키는 등 치료 옵션 간 이득과 위해가 충돌하는 상황

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