# 투약 전 환자 팔찌 바코드를 스캔했더니 "환자 불일치" 경고가 떴다. 간호사의 행동으로 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 보훈병원 필기 대비 고난도 모의고사 2회

## 문제

투약 전 환자 팔찌 바코드를 스캔했더니 "환자 불일치" 경고가 떴다. 간호사의 행동으로 옳은 것은?

## 보기

1. 약 봉투 바코드만 다시 찍고 바로 투약한다
2. 투약을 멈추고 환자와 처방 정보를 다시 확인한다 **✔ 정답**
3. 바쁘니 수기로 기록하고 나중에 확인한다
4. 기계 오류일 수 있으니 경고를 무시하고 투약한다

**정답: 2**

## 해설

바코드 경고는 잘못된 환자나 약을 걸러 내는 안전장치이므로 즉시 투약을 멈추고 환자 식별 정보, 처방, 약을 다시 대조해 원인을 확인한다. 기계 오류로 여기고 무시하거나 우회하는 것은 이 시스템을 두는 목적을 없애고 실제 오류를 놓치게 한다. 확인되지 않은 채 투약하고 나중에 확인하는 것도 위험하다.

## 심화 해설

환자 확인과 바코드 시스템

투약은 5-right(정확한 환자, 약, 용량, 경로, 시간) 원칙을 지키는 것이 기본입니다. 바코드 투약 시스템은 환자 팔찌와 약 봉투의 바코드를 대조하여 환자 불일치(mismatch)가 있으면 경고를 띄우도록 설계되어 있습니다. 이 경고는 단순한 기계 오류일 수도 있지만, 투약 오류를 막기 위한 마지막 안전장치이므로 절대 무시하거나 우회해서는 안 됩니다.

핵심! 바코드 경고가 뜨면 투약을 즉시 멈추고, 환자 팔찌의 이름·등록번호와 처방 정보(환자 이름, 약명, 용량, 경로, 시간)를 직접 대조하여 확인해야 합니다. 환자에게 이름과 등록번호를 직접 말씀해 달라고 요청하는 능동적 환자 확인(active patient identification)도 함께 시행합니다.

| 보기 | 판단 | 근거 |
| --- | --- | --- |
| 1. 약 봉투 바코드만 다시 찍고 투약 | 오답 | 환자 불일치 경고의 원인을 확인하지 않고 약 봉투만 재스캔하는 것은 확인 절차를 건너뛰는 행위입니다. |
| 2. 투약을 멈추고 환자와 처방 정보를 다시 확인 | 정답 | 경고 발생 시 투약을 보류하고 환자 신원과 처방을 재확인하는 것이 안전한 투약 원칙입니다. |
| 3. 수기로 기록하고 나중에 확인 | 오답 | 투약 전 확인 없이 기록만 남기는 것은 투약 오류 위험을 그대로 둔 채 진행하는 것입니다. |
| 4. 경고를 무시하고 투약 | 오답 | 경고를 무시하면 잘못된 환자에게 투약할 수 있으며, 이는 심각한 위해 사건으로 이어질 수 있습니다. |

혼동 주의! 바코드 시스템은 편리하지만 완벽하지 않습니다. 팔찌가 다른 환자의 것으로 바뀌어 있거나, 약 봉투에 잘못된 약이 담겼을 수도 있습니다. 따라서 바코드가 일치하더라도 환자와 약을 직접 눈으로 확인하는 이중 확인(double check) 습관이 필요합니다. 경고가 반복되면 시스템 오류 가능성을 배제하기 위해 약국이나 전산 담당 부서에 연락하여 점검을 요청합니다.

## 임상 시나리오

바코드 불일치 경고 대응투약 전 환자 확인 안전 수칙
바코드 불일치 경고는 투약 오류를 막는 마지막 안전장치이므로 절대 무시하거나 우회하지 않는다.

경고 발생 시 즉시 투약을 멈추고, 환자 팔찌의 이름·등록번호와 처방 정보(약명, 용량, 경로, 시간)를 직접 대조한다.

환자에게 이름과 등록번호를 직접 말하도록 요청하는 능동적 환자 확인을 함께 시행한다.

주의바코드가 일치하더라도 팔찌가 바뀌었거나 약 봉투에 잘못된 약이 담겼을 수 있으므로 이중 확인 습관이 필요하다. 경고가 반복되면 약국이나 전산 담당 부서에 연락해 점검을 요청한다.

## 핵심 개념

- **5-right 원칙** — 정확한 환자, 약, 용량, 경로, 시간을 확인하는 투약의 기본 원칙
- **능동적 환자 확인** — 환자에게 이름과 등록번호를 직접 말하도록 하여 신원을 확인하는 방법
- **이중 확인** — 바코드 일치 여부와 별개로 환자와 약을 직접 눈으로 대조하는 확인 습관

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