# 급성 심근경색 후 3일째 환자에게 갑자기 심첨부에서 새로운 수축기 잡음이 들리고 숨이 차며 양측 폐에 수포음이 생겼다. 가장 의심할 합병증은?

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> language: ko  
> subject: 보훈병원 필기 대비 고난도 모의고사 2회

## 문제

급성 심근경색 후 3일째 환자에게 갑자기 심첨부에서 새로운 수축기 잡음이 들리고 숨이 차며 양측 폐에 수포음이 생겼다. 가장 의심할 합병증은?

## 보기

1. 경색 부위의 정상 치유 과정
2. 좌심실 벽의 반흔 형성
3. 심근경색 후 심낭염
4. 유두근 파열에 의한 승모판 역류 **✔ 정답**

**정답: 4**

## 해설

심근경색 후 며칠 안에 갑자기 새 수축기 잡음과 급성 폐부종이 생기면 유두근이 파열되어 승모판이 닫히지 않는 급성 승모판 역류를 의심해 즉시 보고하고 응급 수술을 준비한다. 심낭염은 자세에 따라 변하는 흉통과 마찰음이, 반흔 형성은 이런 급성 증상 없이 진행한다. 새 잡음과 폐부종의 조합이 단서다.

## 심화 해설

급성 심근경색 후 3일째에 새로 들리는 심첨부 수축기 잡음과 갑작스러운 호흡곤란, 양측 폐 수포음은 기계적 합병증(mechanical complication)을 강하게 시사합니다. 심첨부에서 가장 잘 들리는 범수축기 잡음은 승모판 역류의 전형적인 청진 소견이고, 폐수포음은 급성 좌심실 용적 과부하로 인한 폐부종을 의미합니다. 이 둘이 급성 심근경색 후 며칠 안에 함께 나타난다면 유두근 파열(papillary muscle rupture, PMR)을 가장 먼저 의심해야 합니다.

유두근 파열은 급성 심근경색의 드물지만 치명적인 기계적 합병증입니다[1][2]. 특히 하벽 심근경색(inferior MI)에서 후내측 유두근(posteromedial papillary muscle)이 파열되는 경우가 많은데, 이는 후내측 유두근이 우관상동맥의 후하행지 한 갈래에서만 혈액을 공급받는 구조적 취약성 때문입니다. 반면 전외측 유두근은 좌전하행지와 좌회선지의 이중 혈류를 받아 상대적으로 파열 위험이 낮습니다. 유두근이 파열되면 승모판엽을 잡아당기는 지지 구조가 소실되어 급성 중증 승모판 역류가 발생하고, 이는 빠르게 폐부종과 심인성 쇼크로 진행합니다.

혼동 주의! 급성 심근경색 후 들리는 심잡음의 감별은 국시 단골 주제입니다. 심실중격 파열(ventricular septal rupture)도 비슷한 시기에 새로 나타나는 범수축기 잡음을 만들지만, 잡음이 가장 잘 들리는 위치가 흉골 좌연 하부이고 종종 진전(thrill)이 만져집니다. 유두근 파열의 잡음은 심첨부에서 가장 뚜렷합니다. 또한 심낭염은 심근경색 후 1~4일에 생길 수 있으나, 마찰음(friction rub)이 특징이고 갑작스러운 폐부종을 동반하지 않습니다.

병태생리적으로 유두근 파열은 좌심실 수축기에 승모판이 제대로 닫히지 못하게 만들어 수축기 동안 대량의 혈액이 좌심방으로 역류하게 합니다. 좌심방은 급성으로 늘어날 시간이 없어 압력이 즉시 상승하고, 이 압력이 폐정맥으로 전달되어 폐모세혈관압을 급격히 올립니다. 그 결과 폐포에 체액이 차는 급성 폐부종이 발생합니다[1]. 환자는 갑자기 숨이 차고, 청진에서 양측 폐하부에 수포음(crackles)이 들리며, 산소화가 나빠집니다. 심박출량도 급감하여 저혈압과 말초 저관류가 나타날 수 있습니다.

유두근 파열은 내과적 치료만으로는 사망률이 매우 높아 응급 수술이 생존의 핵심입니다. 승모판 치환술(mitral valve replacement) 또는 승모판 성형술(mitral valve repair)이 표준 치료이며, 수술 전후로 대동맥 내 풍선 펌프(intra-aortic balloon pump, IABP)나 체외막산소화(ECMO) 같은 기계적 순환 보조가 필요할 수 있습니다[2][3]. 최근에는 고위험 환자에서 경피적 승모판 클립술(TEER, transcatheter edge-to-edge repair)을 응급으로 시행한 증례도 보고되고 있습니다[1][3].

| 구분 | 유두근 파열 | 심실중격 파열 | 심근경색 후 심낭염 |
| --- | --- | --- | --- |
| 발생 시기 | 경색 후 2~7일 | 경색 후 3~5일 | 경색 후 1~4일 |
| 잡음 위치 | 심첨부 | 흉골 좌연 하부 | 잡음보다 마찰음 |
| 주요 증상 | 급성 폐부종, 쇼크 | 급성 폐부종, 쇼크 | 흉통, 발열 |
| 진단 | 심초음파에서 도삭(flail) 승모판, 역류 | 심초음파에서 중격 결손, 좌우 단락 | 심낭 삼출, 마찰음 |

핵심! 유두근 파열의 청진 소견은 심첨부에서 가장 잘 들리는 새로 발생한 범수축기 잡음입니다. 심근경색 후 3일째라는 시간적 경과, 심첨부 위치, 동반된 급성 폐부종의 세 가지가 모두 유두근 파열을 가리킵니다. 진단은 경흉부 또는 경식도 심초음파로 확정하며, 승모판엽의 도삭(flail) 움직임과 중증 역류, 파열된 유두근의 일부가 좌심방으로 탈출하는 소견을 확인할 수 있습니다[1][3].

보기 1번과 2번은 정상적인 경색 치유 과정이나 반흔 형성으로, 급성 혈역학적 악화와 새 심잡음을 설명하지 못합니다. 보기 3번의 심낭염은 통증과 마찰음이 주 증상이며 폐부종을 유발하지 않습니다. 따라서 급성 심근경색 후 새로 나타난 심첨부 수축기 잡음과 폐부종의 조합은 유두근 파열에 의한 급성 승모판 역류로 해석하는 것이 타당하며, 이는 즉각적인 심초음파 확인과 응급 수술적 평가가 필요한 응급 상황입니다[2][4].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Fully percutaneous emergency management of an acute myocardial infarction complicated by papillary muscle rupture treated with percutaneous revascularization and mitral transcatheter edge-to-edge repair: a case report.케이스리포트Pennacchi M, De Felice F, Pergolini A, Pingitore A, Gabrielli D. (2026) · DOI: 10.1093/ehjcr/ytag407

- [2]Repair Versus Replacement in Mitral Valve Papillary Muscle Rupture: A Multicenter Study.일반논문Massimi G, Matteucci M, De Bonis M, Kowalewski M, Formica F, Russo CF (2025) · DOI: 10.1093/ejcts/ezaf284

- [3]Ultra-Early Transcatheter Edge-to-Edge Repair Intervention With Mechanical Circulatory Support for Post-Infarction Papillary Muscle Rupture.일반논문Yue X, Zhang J, Hu Z, Li J, Guo S. (2026) · DOI: 10.1016/j.jaccas.2026.109752

- [4]From Papillary Muscle Rupture to Left Atrial Pseudoaneurysm: A Rare Sequential Complication After Acute Myocardial Infarction and Mitral Valve Replacement.일반논문Makhoul R, Barde L, El Hajjaji N, Sekkal N, Arfaoui J. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.114274

## 임상 시나리오

심근경색 후 새 심잡음 감별유두근 파열 vs 심실중격 파열 vs 심낭염
급성 심근경색 후 2~7일 사이에 새로 들리는 범수축기 잡음은 기계적 합병증을 의심한다. 잡음이 심첨부에서 가장 뚜렷하고 급성 폐부종이 동반되면 유두근 파열에 의한 승모판 역류를 최우선으로 고려한다.

하벽 심근경색에서는 후내측 유두근이 단일 혈류만 받아 파열 위험이 높다. 잡음이 흉골 좌연 하부에서 가장 크고 진전이 만져지면 심실중격 파열을 의심한다.

주의유두근 파열은 내과적 치료만으로 사망률이 매우 높아 응급 수술이 필요하다. 수술 전후 IABP나 ECMO 등 기계적 순환 보조를 적극 고려한다.

## 핵심 개념

- **유두근 파열** — 급성 심근경색 후 승모판을 지지하는 유두근이 찢어져 급성 승모판 역류를 일으키는 치명적 기계적 합병증
- **범수축기 잡음** — 수축기 전체에 걸쳐 들리는 심잡음으로 승모판 역류나 심실중격 파열에서 나타남
- **후내측 유두근** — 우관상동맥 후하행지 단일 혈류만 받아 하벽 심근경색 시 파열 위험이 높은 유두근
- **심실중격 파열** — 심근경색 후 흉골 좌연 하부에서 범수축기 잡음과 진전을 보이는 기계적 합병증
- **기계적 순환 보조** — IABP나 ECMO 등 심인성 쇼크에서 순환을 보조하는 장치

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