# 대사성 산증 환자의 검사 결과가 Na 138, Cl 100, HCO₃⁻ 12 mEq/L이다. 음이온차와 이에 맞는 원인으로 옳은 것은?

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> subject: 보훈병원 필기 대비 고난도 모의고사 1회

## 문제

대사성 산증 환자의 검사 결과가 Na 138, Cl 100, HCO₃⁻ 12 mEq/L이다. 음이온차와 이에 맞는 원인으로 옳은 것은?

## 보기

1. 26으로 증가해 케톤산증이나 젖산증을 시사한다 **✔ 정답**
2. 50으로 증가해 과호흡에 의한 산증을 시사한다
3. 12로 정상이라 설사에 의한 산증을 시사한다
4. 38로 증가해 구토에 의한 산증을 시사한다

**정답: 1**

## 해설

음이온차는 Na-(Cl+HCO₃⁻)=138-(100+12)=26으로 정상(약 8~12)보다 높다. 음이온차가 증가한 대사성 산증은 케톤, 젖산, 독성 물질처럼 측정되지 않는 산이 쌓일 때 생긴다. 설사는 중탄산을 잃어 음이온차가 정상인 산증을 만들고, 과호흡은 호흡성 알칼리증, 구토는 대사성 알칼리증을 일으킨다.

## 심화 해설

음이온차(anion gap, AG) 계산의 기본 원리

음이온차는 혈액 내에서 측정되는 주요 양이온인 나트륨(Na⁺) 농도에서 주요 음이온인 염소(Cl⁻)와 중탄산염(HCO₃⁻) 농도의 합을 뺀 값입니다. 혈액은 전기적으로 중성이어야 하므로, 측정되지 않는 음이온(unmeasured anions)과 측정되지 않는 양이온(unmeasured cations)의 차이를 간접적으로 반영합니다 [1]. 정상 음이온차는 대략 8~12 mEq/L 범위로 보며, 계산식은 다음과 같습니다.

AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)

문제의 수치를 대입하면 138 − (100 + 12) = 26 mEq/L로, 정상 상한을 넘는 증가된 음이온차를 보입니다 [1].

음이온차 증가의 의미

음이온차가 증가했다는 것은 혈중에 염소나 중탄산염이 아닌 다른 산(strong acids)이 축적되었다는 뜻입니다. 케톤산(ketoacids), 젖산(lactic acid), 요독산(uremic acids), 에틸렌글리콜 같은 독성 물질이 대표적입니다 [4]. 이들 산이 해리되면서 수소 이온(H⁺)이 중탄산염(HCO₃⁻)과 반응해 중탄산염을 소모시키고, 산의 음이온(케톤체, 젖산염 등)이 측정되지 않는 음이온으로 남아 음이온차를 높입니다 [3]. 따라서 음이온차가 증가한 대사성 산증(high anion gap metabolic acidosis, HAGMA)은 케톤산증, 젖산산증, 신부전, 독성 물질 섭취를 우선적으로 시사합니다 [3][4].

보기별 감별 포인트

| 보기 | 음이온차 | 해석 | 판정 |
| --- | --- | --- | --- |
| 1. 26으로 증가, 케톤산증·젖산증 | 26 | 계산값과 일치, HAGMA의 대표 원인 | 정답 |
| 2. 50으로 증가, 과호흡 | 50 | 계산값과 불일치, 과호흡은 보상성 저탄산혈증이지 원인 아님 | 오답 |
| 3. 12로 정상, 설사 | 12 | 계산값과 불일치, 설사는 고염소혈증성(정상 AG) 산증의 원인 | 오답 |
| 4. 38로 증가, 구토 | 38 | 계산값과 불일치, 구토는 대사성 알칼리증과 연관 | 오답 |

고찰: HAGMA와 고염소혈증성 산증의 감별

음이온차 계산의 핵심 임상적 유용성은 대사성 산증을 두 범주, 즉 고음이온차 대사성 산증(HAGMA)과 고염소혈증성 대사성 산증(hyperchloremic metabolic acidosis)으로 나누어 원인 감별의 범위를 좁히는 데 있습니다 [1]. 설사처럼 중탄산염이 장관으로 소실되는 경우에는 중탄산염 감소를 보상하듯 염소가 상대적으로 증가하여 음이온차가 정상 범위에 머무르는 고염소혈증성 산증이 됩니다. 반면 케톤산증이나 젖산산증에서는 염소 농도가 정상이거나 상대적으로 낮고 측정되지 않는 음이온이 축적되어 음이온차가 증가합니다 [4]. 혼동 주의! 구토는 위산(HCl) 소실로 대사성 알칼리증을 일으키는 대표 원인이며, 산증의 원인으로 연결하지 않아야 합니다. 핵심! 음이온차가 정상인 대사성 산증은 설사, 신세뇨관산증 등 중탄산염 소실이나 염소 정체가 주된 기전이며, 음이온차가 증가한 대사성 산증은 케톤산증, 젖산산증, 신부전, 독성 물질을 우선 떠올려야 합니다 [3][4].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Approach to Patients With High Anion Gap Metabolic Acidosis: Core Curriculum 2021.일반논문Fenves AZ, Emmett M (2021) · DOI: 10.1053/j.ajkd.2021.02.341

- [3]A Quick Reference on High Anion Gap Metabolic Acidosis.일반논문Funes S, de Morais HA (2017) · DOI: 10.1016/j.cvsm.2016.11.002

- [4]A Quick Reference on High Anion Gap Metabolic Acidosis.일반논문Martiny PM, Autran de Morais H. (2026) · DOI: 10.1016/j.cvsm.2025.09.006

## 임상 시나리오

음이온차 계산과 대사성 산증 감별AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)로 원인 범위를 좁힌다
음이온차는 Na⁺에서 Cl⁻과 HCO₃⁻를 뺀 값으로, 정상 범위는 8~12 mEq/L이다. 계산값이 26 mEq/L로 증가하면 측정되지 않는 산이 축적된 고음이온차 대사성 산증을 시사한다.

음이온차 증가 시 우선 고려할 원인은 케톤산증, 젖산산증, 신부전, 독성 물질 섭취이다. 반대로 설사는 중탄산염 소실과 염소 정체로 음이온차가 정상인 고염소혈증성 산증을 일으킨다.

주의구토는 위산(HCl) 소실로 대사성 알칼리증을 유발하므로 산증의 원인으로 연결하지 않는다. 과호흡은 산증의 보상 기전이지 원인이 아니다.

## 핵심 개념

- **음이온차** — Na⁺에서 Cl⁻과 HCO₃⁻를 뺀 값으로, 측정되지 않는 음이온을 간접 반영한다.
- **고음이온차 대사성 산증** — 케톤산, 젖산 등 측정되지 않는 산이 축적되어 음이온차가 증가한 산증.
- **고염소혈증성 산증** — 설사 등으로 중탄산염이 소실되고 염소가 상대적으로 증가해 음이온차가 정상인 산증.
- **케톤산증** — 케톤체 축적으로 음이온차 증가를 동반하는 대사성 산증의 대표 원인.
- **젖산산증** — 조직 저산소증 등으로 젖산이 축적되어 음이온차가 증가하는 산증.

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