# 당뇨병이 있는 86세 남성이 흉통 없이 갑자기 숨이 차고 식은땀을 흘리며 평소보다 멍해 보인다. 가장 먼저 시행할 검사는?

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> subject: 보훈병원 필기 대비 고난도 모의고사 1회

## 문제

당뇨병이 있는 86세 남성이 흉통 없이 갑자기 숨이 차고 식은땀을 흘리며 평소보다 멍해 보인다. 가장 먼저 시행할 검사는?

## 보기

1. 흉부 CT
2. 12유도 심전도 **✔ 정답**
3. 복부 초음파
4. 인지 선별 검사

**정답: 2**

## 해설

노인, 특히 당뇨병 환자는 심근경색이 흉통 없이 호흡곤란, 식은땀, 피로, 혼돈 같은 비전형 증상으로 나타나는 경우가 많아 즉시 12유도 심전도로 확인해야 한다. CT나 초음파는 이 증상 조합에서 첫 검사로 적절하지 않고, 인지 검사로 접근하면 급성 관상동맥 문제를 놓친다. 비전형 증상을 알아보는 문항이다.

## 심화 해설

당뇨병을 가진 고령 환자에서 전형적인 흉통 없이 갑작스러운 호흡곤란과 식은땀, 의식 변화가 나타난다면 무증상 심근허혈(silent myocardial ischemia) 또는 비전형적 급성 심근경색(atypical AMI)의 가능성을 먼저 고려해야 합니다. 당뇨병 환자는 자율신경병증으로 인해 허혈성 통증의 구심성 신호 전달이 저하되어 흉통이 뚜렷하지 않을 수 있습니다. 이 환자는 86세 고령이고 호흡곤란과 식은땀, 의식 저하라는 비전형적 증상을 보이므로 심근경색을 배제하기 위한 검사가 최우선입니다.

왜 12유도 심전도가 가장 먼저인가? 급성 심근경색의 진단과 재관류 치료 결정은 증상 발생 후 최대한 빠른 시간 안에 12유도 심전도(12-lead ECG)를 시행하여 ST분절 상승 여부를 확인하는 것에서 시작됩니다. 심전도는 비침습적이고 즉시 시행 가능하며, STEMI와 NSTEMI를 감별하는 일차 검사입니다. 흉통이 없는 고령 당뇨병 환자에서도 호흡곤란, 식은땀, 의식 변화는 심근경색의 동등 증상(anginal equivalent)으로 간주하고 심전도를 가장 먼저 시행해야 합니다.

당뇨병 환자의 증상 발현 특성 근거 자료[1]에 따르면 당뇨병 환자는 비당뇨병 환자와 비교하여 급성 심근경색 발생 시 증상 발현 양상에 차이가 있을 수 있습니다. 그러나 자료[2]에서는 당뇨병 환자의 90.1%가 전형적 증상을 보고했다는 결과도 있어, 당뇨병 환자라고 해서 항상 비전형적 증상만 나타나는 것은 아닙니다. 혼동 주의! 당뇨병이 있다고 해서 흉통이 반드시 없는 것은 아니며, 전형적 흉통과 비전형적 증상이 모두 나타날 수 있습니다. 다만 이 환자처럼 흉통 없이 호흡곤란과 식은땀, 의식 변화만 있는 경우에도 심근경색을 반드시 감별해야 합니다.

고령 환자의 비전형적 증상 자료[4]는 여성과 고령자에서 허혈성 증상의 특징이 불명확할 수 있음을 지적합니다. 고령 환자는 전형적인 흉통 대신 호흡곤란, 피로, 의식 변화, 식은땀 등으로 발현하는 경우가 많습니다. 이 환자는 86세로 초고령에 해당하므로 비전형적 증상 발현 가능성이 높은 집단입니다. 자료[3]에서도 비전형적 증상 발현은 치료 추구 지연 및 불량한 예후와 연관된다고 보고하고 있어, 초기 인지가 중요합니다.

보기별 검토

| 보기 | 검사 | 적절성 평가 |
| --- | --- | --- |
| 1 | 흉부 CT | 대동맥박리나 폐색전증 감별에 유용하나 심근허혈의 일차 선별검사는 아님. 심전도 이후 필요시 시행 |
| 2 | 12유도 심전도 | 급성 심근경색이 의심되는 모든 환자에서 가장 먼저 시행. ST분절 상승 여부로 즉시 재관류 전략 결정 |
| 3 | 복부 초음파 | 복부 원인 감별 목적이나 현재 증상과의 연관성 낮음 |
| 4 | 인지 선별 검사 | 의식 변화의 원인 감별에 필요할 수 있으나 심근경색 배제가 선행되어야 함 |

임상 적용 포인트 응급실이나 병동에서 당뇨병 고령 환자가 갑자기 숨이 차고 식은땀을 흘리며 평소보다 멍해 보인다면, 단순히 노화나 혈당 문제로 치부하지 말고 심근경색의 비전형적 발현 가능성을 염두에 두고 즉시 12유도 심전도를 시행해야 합니다. 심전도에서 ST분절 상승이 확인되면 즉시 재관류 치료 프로토콜을 활성화하고, 심전도가 정상이거나 비특이적이어도 증상이 지속되면 연속 심전도 추적과 심근효소 검사를 고려합니다. 핵심! 흉통이 없다고 해서 심근경색을 배제할 수 없으며, 고령·당뇨병·여성에서는 호흡곤란, 식은땀, 의식 변화 자체가 허혈성 증상일 수 있습니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Do patients with diabetes with new onset acute myocardial infarction present with different symptoms than non-diabetic patients?일반논문Schmitz T, Wein B, Raake P, Heier M, Peters A, Linseisen J (2024) · DOI: 10.3389/fcvm.2024.1324451

- [2]Patients with diabetes are not more likely to have atypical symptoms when seeking care of a first myocardial infarction. An analysis of 4028 patients in the Northern Sweden MONICA Study.일반논문Angerud KH, Brulin C, Näslund U, Eliasson M (2012) · DOI: 10.1111/j.1464-5491.2011.03561.x

- [3]Recognition of Atypical Symptoms of Acute Myocardial Infarction: Development and Validation of a Risk Scoring System.일반논문Li PW, Yu DS (2017) · DOI: 10.1097/JCN.0000000000000321

- [4]Pharmaco-invasive Strategy in Myocardial Infarction: Descriptive Analysis, Presentation of Ischemic Symptoms and Mortality Predictors.일반논문Bianco HT, Povoa R, Izar MC, Alves CMR, Barbosa AHP, Bombig MTN (2022) · DOI: 10.36660/abc.20211055

## 임상 시나리오

당뇨 고령 환자의 비전형 심근경색 접근흉통 없이 호흡곤란·식은땀·의식저하 시 최우선 검사
당뇨병 고령 환자가 흉통 없이 갑작스러운 호흡곤란, 식은땀, 의식 변화를 보이면 비전형 급성 심근경색 또는 무증상 심근허혈을 가장 먼저 의심한다. 증상 발생 후 10분 이내에 12유도 심전도를 시행하여 ST분절 상승 여부를 확인해야 한다.

당뇨병 환자는 자율신경병증으로 허혈성 통증의 구심성 신호 전달이 저하되어 전형적 흉통이 뚜렷하지 않을 수 있다. 호흡곤란, 식은땀, 의식 저하는 anginal equivalent로 간주하고 심근경색 배제를 최우선으로 진행한다.

심전도에서 ST분절 상승이 확인되면 즉시 재관류 치료를 준비한다. 심전도는 비침습적이고 즉시 시행 가능하여 STEMI와 NSTEMI를 감별하는 일차 검사이다. 흉부 CT나 복부 초음파는 심근허혈 선별검사가 아니므로 심전도 이후 필요 시 고려한다.

주의당뇨병 환자라고 해서 항상 비전형적 증상만 나타나는 것은 아니다. 전형적 흉통과 비전형적 증상이 모두 가능하므로, 증상이 모호하더라도 고령 당뇨병 환자의 호흡곤란·식은땀·의식 변화는 단순 노화나 혈당 문제로 치부하지 말고 반드시 심전도를 먼저 시행한다.

## 핵심 개념

- **무증상 심근허혈** — 객관적 허혈 증거가 있으나 흉통 등 전형적 증상이 없는 상태. 당뇨병성 자율신경병증으로 통증 전달이 저하되어 발생할 수 있다.
- **비전형적 급성 심근경색** — 흉통 대신 호흡곤란, 식은땀, 의식 변화, 피로 등으로 발현하는 심근경색. 고령자와 당뇨병 환자에서 흔하다.
- **12유도 심전도** — 심장의 전기적 활동을 12개 유도로 기록하는 검사. ST분절 상승 여부로 STEMI와 NSTEMI를 감별하고 재관류 전략을 결정하는 일차 검사.
- **Anginal equivalent** — 심근허혈 시 흉통 대신 나타나는 동등 증상. 호흡곤란, 식은땀, 의식 변화 등이 포함된다.
- **자율신경병증** — 당뇨병의 만성 합병증으로 자율신경계가 손상되어 통증 지각 저하, 기립성 저혈압, 위장관 운동 이상 등이 나타난다.

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