# 밀폐된 방 화재에서 구조된 환자가 지금은 대화가 가능하지만 목소리가 쉬고, 코털이 그을렸으며 가래에 검은 그을음이 섞여 있다. 간호사의 판단으로 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 보훈병원 필기 대비 고난도 모의고사 1회

## 문제

밀폐된 방 화재에서 구조된 환자가 지금은 대화가 가능하지만 목소리가 쉬고, 코털이 그을렸으며 가래에 검은 그을음이 섞여 있다. 간호사의 판단으로 옳은 것은?

## 보기

1. 기도 부종에 대비해 조기 삽관을 준비한다 **✔ 정답**
2. 일산화탄소 확인을 위해 SpO₂부터 측정한다
3. 가습 산소를 주고 SpO₂가 떨어지면 삽관한다
4. 피부 화상 범위부터 계산해 수액을 정한다

**정답: 1**

## 해설

쉰 목소리, 그을린 코털, 그을음 섞인 가래는 흡입 손상 신호로 몇 시간 안에 상기도 부종이 진행해 삽관이 어려워질 수 있으므로 지금 말할 수 있어도 조기 삽관을 준비한다. SpO₂ 저하를 기다리면 늦고, 일산화탄소 중독에서는 SpO₂가 정상처럼 읽혀 신뢰할 수 없다. 화상 범위 계산과 수액은 필요하지만 기도 확보 다음이다.

## 심화 해설

화재 현장, 특히 밀폐된 공간에서 구조된 환자에게서 쉰 목소리, 그을린 코털, 검은 그을음이 섞인 가래가 관찰된다면 이는 단순한 외상이 아니라 흡입 손상(inhalation injury)을 강력히 시사하는 고전적 징후입니다. 흡입 손상은 화상 환자의 이환율과 사망률을 크게 높이는 독특한 형태의 급성 폐 손상으로, 상기도 보호를 위한 조기 삽관이 예후에 결정적입니다 [1]. 현재 환자가 대화가 가능하다는 이유로 안심해서는 안 됩니다. 상기도 점막은 열과 화학 물질에 노출된 직후부터 빠르게 부종이 진행되며, 수 시간 내에 기도를 완전히 막을 수 있기 때문입니다.

기도 부종의 병태생리와 조기 삽관의 근거

흡입 손상에서 상기도, 특히 후두(larynx)는 열 손상과 화학적 자극에 매우 취약합니다. 후두 점막의 모세혈관 투과성이 증가하면서 간질 부종이 빠르게 진행되고, 이는 기도 내경을 좁혀 상기도 폐쇄를 유발할 수 있습니다 [2]. 쉰 목소리(hoarseness)는 성대를 포함한 후두 부종이 이미 시작되었음을 의미하는 중요한 경고 신호입니다. 그을린 코털(singed nasal vibrissae)과 그을음 섞인 가래(carbonaceous sputum) 역시 흡입 손상 환자를 선별하는 대표적 지표로, 한 가지 이상의 징후가 확인되면 예방적 기도 확보를 고려해야 합니다 [4].

흡입 손상이 의심되는 환자에서 기도 부종은 수 시간에 걸쳐 진행하므로, 증상이 경미해 보이더라도 기도가 완전히 막히기 전에 조기 삽관을 시행하는 것이 원칙입니다. 기관 손상은 초기 징후가 미묘할 수 있고 다른 손상에 가려져 진단이 지연되면 치명적인 기도 폐쇄로 이어질 수 있으므로, 높은 수준의 의심(index of suspicion)이 필요합니다 [3]. 실제로 밀폐 공간 화상, 안면부 화상, 그을린 코털, 그을음 가래, 상기도 침범 징후 중 한 가지 이상을 보인 환자들을 입원 즉시 예방적으로 삽관한 연구가 있으며, 이는 기도 확보가 지연될 때의 위험을 낮추는 전략입니다 [4].

보기별 판단 근거

| 보기 | 판단 | 근거 |
| --- | --- | --- |
| 1. 기도 부종에 대비해 조기 삽관을 준비한다 | 정답 | 흡입 손상은 상기도 부종을 유발하며, 기도 보호를 위해 조기 삽관이 필요합니다 [1]. 쉰 목소리와 그을린 코털은 상기도 손상의 직접적 증거입니다 [4]. |
| 2. 일산화탄소 확인을 위해 SpO₂부터 측정한다 | 오답 | 일반 맥박산소측정(pulse oximetry)은 일산화탄소 중독에서 carboxyhemoglobin을 oxyhemoglobin으로 잘못 인식하여 정상 수치를 보일 수 있습니다. SpO₂ 측정이 일산화탄소 확인을 대체할 수 없습니다. |
| 3. 가습 산소를 주고 SpO₂가 떨어지면 삽관한다 | 오답 | SpO₂ 저하를 기다리는 것은 기도 부종이 진행되어 삽관이 어려워진 이후에 대응하는 것이므로 위험합니다. 조기 삽관의 원칙에 반합니다 [1][3]. |
| 4. 피부 화상 범위부터 계산해 수액을 정한다 | 오답 | 수액 요법도 중요하지만, 현재 환자에게 가장 시급한 문제는 피부 화상이 아니라 진행 중인 기도 부종입니다. 기도 확보가 최우선입니다 [3]. |

혼동 주의! SpO₂가 정상으로 측정되더라도 일산화탄소 중독이나 상기도 부종을 배제할 수 없습니다. 특히 일산화탄소 중독에서는 SpO₂가 거짓으로 정상 혹은 높게 나올 수 있으므로, 흡입 손상 환자의 중증도 평가는 동맥혈가스분석과 임상 징후로 판단해야 합니다.

핵심! 흡입 손상이 의심되는 환자에서 쉰 목소리는 후두 부종이 이미 시작되었다는 신호이며, 기도가 완전히 폐쇄되기 전에 삽관하는 것이 생명을 좌우합니다. 삽관 후에도 원위 기도 개방성을 유지하기 위한 집중 치료가 필요합니다 [1].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Airway management and smoke inhalation injury in the burn patient.일반논문Cancio LC (2009) · DOI: 10.1016/j.cps.2009.05.013

- [2]Inhalational injury and the larynx: A review.일반논문Reid A, Ha JF (2019) · DOI: 10.1016/j.burns.2018.10.025

- [3]Tracheal damage.일반논문Putz L, Muschart X, Borgers G, Keersebick E, Jennes S, Vanhoutte D (2016)

- [4]Prophylactic intubation and continuous positive airway pressure in the management of inhalation injury in burn victims.일반논문Venus B, Matsuda T, Copiozo JB, Mathru M (1981) · DOI: 10.1097/00003246-198107000-00004

## 임상 시나리오

흡입 손상 조기 기도 확보쉰 목소리는 이미 시작된 후두 부종의 경고 신호
쉰 목소리, 그을린 코털, 그을음 섞인 가래 중 하나라도 보이면 흡입 손상으로 간주하고 조기 삽관을 준비한다.

기도 부종은 수 시간 내에 진행하므로 환자가 대화 가능해도 기도 폐쇄 전 삽관하는 것이 원칙이다. SpO₂ 저하를 기다리지 않는다.

주의일반 맥박산소측정은 일산화탄소 중독 시 carboxyhemoglobin을 oxyhemoglobin으로 오인해 정상으로 표시될 수 있으므로 중독 선별에 사용하지 않는다.

## 핵심 개념

- **흡입손상** — 화재 시 열기·연기·화학물질이 기도로 들어가 상기도 부종, 하기도 손상, 일산화탄소 중독 등을 일으키는 상태
- **조기삽관** — 기도 부종이 진행되어 삽관이 어려워지기 전에 예방적으로 기도를 확보하는 처치
- **그을린코털** — 흡입 손상을 시사하는 고전적 징후로, 상기도 노출의 직접적 증거
- **그을음가래** — 기도 점막에 침착된 검은 탄소 입자가 섞인 객담으로 흡입 손상 지표
- **후두부종** — 열·화학 자극으로 후두 점막 모세혈관 투과성이 증가하며 기도 내경이 좁아지는 현상

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