# 지주막하출혈 후 5일째 환자의 혈청 나트륨이 127 mEq/L로 떨어졌다. 소변량이 많고 체중이 줄었으며 중심정맥압이 낮다. 가장 가능성 높은 원인과 치료 방향은?

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> language: ko  
> subject: 보훈병원 필기 대비 고난도 모의고사 1회

## 문제

지주막하출혈 후 5일째 환자의 혈청 나트륨이 127 mEq/L로 떨어졌다. 소변량이 많고 체중이 줄었으며 중심정맥압이 낮다. 가장 가능성 높은 원인과 치료 방향은?

## 보기

1. 뇌 염분소실로 수분과 나트륨을 보충한다 **✔ 정답**
2. 심부전으로 이뇨제를 투여한다
3. 항이뇨호르몬 과다로 수분을 엄격히 제한한다
4. 요붕증으로 desmopressin을 투여한다

**정답: 1**

## 해설

지주막하출혈 후 저나트륨혈증은 항이뇨호르몬 과다와 뇌 염분소실 모두 생길 수 있는데, 소변량 증가, 체중 감소, 낮은 중심정맥압 같은 체액 부족 소견은 뇌 염분소실을 가리키며 수분과 나트륨을 보충해야 한다. 이때 수분 제한은 뇌혈관 연축과 허혈을 악화시킨다. 체액량 상태가 감별 단서다.

## 심화 해설

지주막하출혈(subarachnoid hemorrhage, SAH) 후 5일째에 발생한 저나트륨혈증(127 mEq/L)은 신경계 중환자 간호에서 반드시 감별해야 할 핵심 합병증입니다. 이 환자는 혈청 나트륨 저하와 함께 소변량 증가, 체중 감소, 중심정맥압(CVP) 저하를 보이고 있습니다. 저나트륨혈증이 있으면서 순환 혈액량이 감소되어 있다는 징후가 동반된다면, 가장 먼저 뇌 염분소실 증후군(cerebral salt wasting syndrome, CSWS)을 고려해야 합니다 [1].

SAH 후 저나트륨혈증이 발생하는 기전은 크게 두 가지로 나뉘는데, 바로 CSWS와 항이뇨호르몬 부적절 분비 증후군(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH)입니다. 이 둘은 혈청 나트륨이 낮다는 점은 같지만, 체액량 상태가 정반대이므로 치료 방향이 완전히 달라집니다. CSWS는 뇌손상 후 나트륨 이뇨 펩타이드(natriuretic peptide) 계열 물질의 분비 이상 등으로 신장에서 나트륨 배설이 과도하게 일어나고, 이차적으로 수분이 함께 빠져나가 저나트륨혈증과 저혈량증(hypovolemia)이 동시에 나타나는 상태입니다 [1][2]. 반면 SIADH는 항이뇨호르몬(ADH)이 부적절하게 많이 분비되어 수분이 체내에 저류되므로, 저나트륨혈증이 있지만 체액량은 정상이거나 오히려 약간 증가한 상태입니다.

이 환자의 임상 양상을 다시 살펴보면, 소변량이 많고 체중이 줄었으며 CVP가 낮다는 것은 모두 체액량이 부족하다는 강력한 증거입니다. 따라서 수분 저류가 특징인 SIADH나 심부전, 요붕증은 원인에서 제외됩니다. 요붕증(diabetes insipidus)은 소변량이 많고 체중이 감소할 수 있지만, 이 경우 수분이 부족해지면서 혈청 나트륨은 오히려 고나트륨혈증으로 나타나므로 저나트륨혈증을 보이는 이 환자에게는 맞지 않습니다.

CSWS의 치료 핵심은 부족한 체액과 나트륨을 적극적으로 보충하는 것입니다. 수분과 나트륨을 함께 보충하여 혈관 내 용적을 회복시키는 것이 우선이며, 여기에 더해 나트륨 배설을 줄이기 위한 약물 요법을 고려할 수 있습니다. 최근 연구들에서는 fludrocortisone이라는 무기질코르티코이드(mineralocorticoid)가 신장에서 나트륨과 수분의 재흡수를 촉진하여 CSWS의 저나트륨혈증과 저혈량증을 개선하는 데 도움이 될 수 있다고 보고하고 있습니다 [2][3]. 다만 fludrocortisone이 SAH의 주요 합병증인 지연성 뇌허혈(delayed cerebral ischemia, DCI)이나 뇌혈관 연축(cerebral vasospasm)의 발생 빈도 자체를 낮추는지는 아직 명확하지 않습니다 [3]. 또한 hydrocortisone과 dexamethasone 같은 다른 스테로이드 제제를 CSWS 예방 목적으로 비교한 연구도 진행되고 있어, 약물 선택에 대한 근거는 계속 축적되고 있는 단계입니다 [4].

| 구분 | 뇌 염분소실 증후군(CSWS) | 항이뇨호르몬 부적절 분비 증후군(SIADH) |
| --- | --- | --- |
| 체액량 | 저혈량증(체중 감소, CVP 저하) | 정상 또는 약간 증가(체중 유지 또는 증가) |
| 소변량 | 증가 | 감소 또는 정상 |
| 핵심 기전 | 신장에서 나트륨 과다 배설로 수분 동반 소실 | ADH 과다로 수분 저류 |
| 치료 방향 | 수분·나트륨 보충, fludrocortisone 고려 | 수분 제한 |

혼동 주의! SAH 후 저나트륨혈증을 볼 때 혈청 나트륨 수치만 보고 SIADH로 단정하면 안 됩니다. 반드시 소변량, 체중 변화, CVP, 피부 긴장도 등 체액량 상태를 함께 평가해야 합니다. CSWS를 SIADH로 오인하여 수분을 제한하면, 이미 저혈량 상태인 환자에게 뇌혈관 연축과 뇌허혈을 악화시킬 수 있으므로 감별이 매우 중요합니다.

핵심! SAH 환자에서 저나트륨혈증과 함께 체중 감소, 다뇨, 낮은 CVP가 관찰되면 CSWS를 가장 먼저 의심하고, 수분과 나트륨을 적극적으로 보충하는 방향으로 치료 계획을 세워야 합니다 [1][2].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Cerebral salt wasting syndrome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.일반논문Revilla-Pacheco FR, Herrada-Pineda T, Loyo-Varela M, Modiano-Esquenazi M (2005) · DOI: 10.1179/016164105X17152

- [2]Fludrocortisone evaluation in aneurysmal subarachnoid hemorrhage patients with cerebral salt wasting (Flush Salt).일반논문Elledge SR, Shewmaker JW, Yang S, Blunck JR (2023) · DOI: 10.1016/j.clineuro.2022.107568

- [3]Effect of fludrocortisone in the management of hyponatremia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage.일반논문Sadoul M, Balança B, Dailler F, Ritzenthaler T (2025) · DOI: 10.1007/s10143-025-03825-2

- [4]Hydrocortisone versus dexamethasone in cerebral salt-wasting after aneurysmal subarachnoid hemorrhage.일반논문Steger L, Liquet B, Agyemang K, Freistühler M, Di Ieva A, Stummer W, Ertmer C, Suero Molina E. (2026) · DOI: 10.1016/j.bas.2026.105967

## 임상 시나리오

SAH 후 저나트륨혈증 감별과 간호CSWS vs SIADH, 체액량 상태가 치료를 결정한다
지주막하출혈 후 저나트륨혈증은 뇌 염분소실 증후군(CSWS)과 SIADH를 반드시 감별해야 한다. 두 상태 모두 혈청 나트륨이 낮지만 체액량 상태가 정반대이다.

CSWS는 소변량 증가, 체중 감소, CVP 저하 등 저혈량증 징후를 동반한다. 치료는 수분과 나트륨 보충이 핵심이며, fludrocortisone 투여를 고려할 수 있다.

SIADH는 수분 저류로 체액량이 정상 또는 증가하므로 수분 제한이 치료 원칙이다. 소변량이 많고 체중이 줄며 CVP가 낮다면 SIADH가 아니다.

주의CSWS에서 수분을 제한하면 저혈량증이 악화되어 뇌혈관 연축과 지연성 뇌허혈 위험이 커진다. 체액량 감소 징후가 보이면 즉시 수액과 나트륨을 보충해야 한다.

## 핵심 개념

- **뇌 염분소실 증후군(CSWS)** — 뇌손상 후 나트륨 이뇨 펩타이드 분비 이상 등으로 신장에서 나트륨 배설이 증가하여 저나트륨혈증과 저혈량증이 동시에 나타나는 상태
- **항이뇨호르몬 부적절 분비 증후군(SIADH)** — ADH 과다 분비로 수분이 체내에 저류되어 저나트륨혈증이 발생하나 체액량은 정상 또는 약간 증가한 상태
- **중심정맥압(CVP)** — 우심방 또는 대정맥의 압력으로 체액량 상태를 반영하는 지표. 낮으면 저혈량증을 시사
- **요붕증** — ADH 분비 또는 작용 장애로 다량의 묽은 소변이 배출되며, 수분 부족으로 고나트륨혈증이 나타나는 질환
- **fludrocortisone** — 무기질코르티코이드로 신장에서 나트륨과 수분 재흡수를 촉진하여 CSWS의 저나트륨혈증과 저혈량증 개선에 도움

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