# 당뇨병성 케톤산증으로 insulin 지속 주입 중인 환자의 혈당이 240 mg/dL로 떨어졌지만 음이온차는 여전히 22이다. 처방에 따른 다음 조치로 옳은 것은?

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> subject: 보훈병원 필기 대비 고난도 모의고사 1회

## 문제

당뇨병성 케톤산증으로 insulin 지속 주입 중인 환자의 혈당이 240 mg/dL로 떨어졌지만 음이온차는 여전히 22이다. 처방에 따른 다음 조치로 옳은 것은?

## 보기

1. insulin을 피하주사로 바꾸고 정맥 주입을 끊는다
2. 혈당이 목표에 가까우니 insulin 주입을 멈춘다
3. insulin은 유지하고 포도당 수액을 더한다 **✔ 정답**
4. 생리식염수만 유지하고 insulin 속도를 절반으로 줄인다

**정답: 3**

## 해설

케톤산증 치료 목표는 혈당이 아니라 케톤 생성을 멈추는 것이므로 음이온차가 정상화될 때까지 insulin을 유지하고, 혈당이 약 250 mg/dL 아래면 포도당 수액을 더한다. insulin을 멈추면 케톤이 다시 늘고, 피하주사 전환은 음이온차가 정상화되고 먹을 수 있을 때 하는 단계다. 포도당 없이 insulin만 줄이면 케톤 교정이 늦어진다.

## 심화 해설

정상혈당 DKA(euglycemic DKA)의 핵심 병태생리

당뇨병성 케톤산증(DKA)의 본질은 인슐린 절대적 또는 상대적 결핍으로 인한 케톤체 생성 증가와 대사성 산증입니다. 혈당 수치는 이 문제의 한 지표일 뿐, 치료의 최종 목표가 아닙니다. 문제의 환자는 혈당이 240 mg/dL로 떨어졌지만 음이온차(anion gap, AG)가 22로 여전히 높아 케톤산증이 해소되지 않았음을 보여줍니다. 혈당이 250 mg/dL 이하로 내려간 상태에서도 AG가 높고 중탄산염(HCO3)이 낮은 경우를 정상혈당 DKA(euglycemic DKA, EuDKA)라고 하며, 이는 SGLT2 억제제 사용 증가와 관련해 발생 빈도가 늘고 있습니다[2].

DKA 치료에서 인슐린 정맥 주입을 중단하는 기준은 혈당이 아니라 AG 정상화(≤12 mmol/L)와 중탄산염 회복(≥18 mmol/L)입니다. 혈당만 보고 인슐린을 멈추거나 절반으로 줄이면 케톤 생성이 다시 증가하여 산증이 악화됩니다. 따라서 혈당이 200~250 mg/dL 부근으로 떨어졌지만 AG가 여전히 높다면, 인슐린 주입은 유지하면서 저혈당을 예방하기 위해 포도당 수액을 추가하는 것이 표준 접근입니다.

치료 단계별 판단 근거

전통적인 DKA 프로토콜은 혈당 수치에 따라 인슐린 주입 속도를 조절하도록 설계되어 있습니다. 그러나 정상혈당 DKA에서는 혈당이 이미 낮거나 정상 범위이므로, 혈당 기반 조절 방식은 인슐린 투여 용량을 충분히 주지 못하게 만드는 한계가 있습니다[2]. 연구에 따르면 정상혈당 DKA 환자에서 표준 치료를 적용했을 때 혈당이 200 mg/dL 이하로 교정되는 시간보다 AG가 12 mmol/L 이하로, 중탄산염이 18 mmol/L 이상으로 교정되는 시간이 더 오래 걸립니다[1]. 이는 혈당이 먼저 정상화되어도 산증 교정은 뒤처질 수 있음을 의미합니다.

| 구분 | 혈당 | 음이온차(AG) | 중탄산염(HCO3) | 해석 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 문제 상황 | 240 mg/dL | 22 mmol/L | 낮음(제시되지 않음) | 케톤산증 지속 중 |
| 치료 목표 | 200 mg/dL 이하 | 12 mmol/L 이하 | 18 mmol/L 이상 | 모두 충족 시 해소 판정 |

혼동 주의! 혈당이 먼저 떨어졌다고 해서 DKA가 호전된 것이 아닙니다. AG와 중탄산염이 정상화될 때까지 인슐린은 반드시 지속되어야 하며, 혈당 하강으로 인한 저혈당 위험은 포도당 수액 병행으로 해결합니다.

보기별 판단

1번은 인슐린을 피하주사로 전환하는 시점이 아닙니다. AG가 여전히 높아 정맥 인슐린이 필요한 단계입니다. 2번은 혈당만 보고 인슐린을 중단하는 오류로, 케톤산증이 악화될 수 있습니다. 4번은 인슐린 속도를 절반으로 줄이는 조치인데, AG가 높은 상태에서 인슐린 공급을 줄이면 케톤 생성 억제가 불충분해집니다. 3번처럼 인슐린은 유지하고 포도당 수액을 추가하여 인슐린이 케톤 생성을 계속 억제하면서도 저혈당을 예방하는 전략이 옳습니다.

임상 적용 포인트

DKA 환자에서 혈당이 200~250 mg/dL에 도달하면 수액을 5% 포도당(dextrose) 함유 용액으로 전환하거나 포도당 수액을 추가합니다. 이때 인슐린 주입은 중단하지 않습니다. 인슐린은 케톤 생성을 억제하고 말초 조직의 포도당 이용을 촉진하는 데 계속 필요하기 때문입니다. AG가 12 mmol/L 이하, 중탄산염이 18 mmol/L 이상으로 회복되고 케톤이 소실된 것이 확인된 뒤에야 인슐린 정맥 주입을 피하주사로 전환할 수 있습니다[1][2].

DKA의 초기 치료에는 수액과 전해질 보충도 포함됩니다. 삼투성 이뇨로 인한 체액 및 전해질 손실을 교정해야 하며, 특히 칼륨(K)은 혈청 수치가 정상이거나 낮아 보여도 총 체내 저장량은 크게 고갈되어 있을 수 있습니다. 혈청 칼륨이 정상이라고 칼륨 보충을 시작하지 않으면 치명적 부정맥이 발생할 수 있다는 점을 기억해야 합니다. 혈당은 저혈당을 피하기 위해 면밀히 모니터링해야 합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Euglycemic diabetic ketoacidosis: The paradox of delayed correction of acidosis.일반논문Albert SG, Shrestha E, Wood EM (2023) · DOI: 10.1016/j.dsx.2023.102848

- [2]Developing a Protocol for Management of Euglycemic Diabetic Ketoacidosis.일반논문Cardona Z, Friedman JG, Kamal N, Oakes DJ, Wallia A, Aleppo G (2025) · DOI: 10.1007/s11892-025-01604-3

## 임상 시나리오

정상혈당 DKA 인슐린 조절혈당이 떨어져도 AG가 높으면 인슐린을 멈추지 않는다
DKA 치료의 종료 기준은 혈당이 아니라 음이온차와 중탄산염이다. 혈당이 200~250 mg/dL로 떨어졌어도 AG가 12 mmol/L 초과이거나 HCO3가 18 mmol/L 미만이면 케톤산증이 지속 중인 것이다.

이 경우 인슐린 정맥 주입은 유지하면서 저혈당 예방을 위해 5% 포도당 수액을 추가한다. 혈당이 낮아도 인슐린을 줄이거나 중단하면 케톤 생성이 다시 증가하여 산증이 악화된다.

주의혈당이 먼저 정상화되어도 AG와 중탄산염 교정은 더 오래 걸릴 수 있다. 혈당 수치만 보고 인슐린 속도를 줄이거나 피하주사로 전환하면 안 되며, AG 12 mmol/L 이하, HCO3 18 mmol/L 이상이 될 때까지 정맥 인슐린을 지속해야 한다.

## 핵심 개념

- **정상혈당 DKA** — 혈당이 250 mg/dL 이하로 낮거나 정상 범위임에도 불구하고 음이온차 상승과 중탄산염 감소를 동반한 케톤산증이 지속되는 상태
- **음이온차** — 혈액 내 측정되지 않는 음이온을 반영하는 지표로, DKA에서 케톤체 축적 시 상승함
- **DKA 치료 종료 기준** — 혈당이 아니라 음이온차 12 mmol/L 이하, 중탄산염 18 mmol/L 이상, 케톤 소실이 확인될 때까지 인슐린을 지속함

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