# 갑자기 등으로 찢어지는 흉통을 호소하는 환자의 양팔 수축기압 차이가 30 mmHg이고 오른팔 혈압은 188/100 mmHg이다. 확진을 기다리는 동안 우선할 중재는?

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> subject: 보훈병원 필기 대비 고난도 모의고사 1회

## 문제

갑자기 등으로 찢어지는 흉통을 호소하는 환자의 양팔 수축기압 차이가 30 mmHg이고 오른팔 혈압은 188/100 mmHg이다. 확진을 기다리는 동안 우선할 중재는?

## 보기

1. heparin을 정맥주사해 혈전을 예방한다
2. 베타차단제로 심박수와 혈압을 낮춘다 **✔ 정답**
3. aspirin과 clopidogrel을 함께 먹인다
4. 혈압을 유지하려 수액을 빠르게 준다

**정답: 2**

## 해설

찢어지는 흉통과 양팔 혈압 차이는 대동맥 박리를 강하게 시사하며, 박리가 진행하지 않도록 베타차단제로 심박수와 혈압을 먼저 낮추는 것이 핵심이다. heparin이나 항혈소판제는 심근경색 치료로 박리에서는 출혈과 파열 위험을 높인다. 고혈압 상태에서 수액을 늘리면 대동맥 벽에 가해지는 힘이 커진다.

## 심화 해설

문제의 핵심 — 대동맥 박리(aortic dissection)의 초기 치료 목표

등으로 찢어지는 듯한 흉통, 양팔 수축기 혈압 차이 30 mmHg, 높은 혈압(188/100 mmHg)은 대동맥 박리, 특히 상행 대동맥을 침범했을 가능성이 높은 Stanford A형을 강하게 시사합니다. 확진을 위한 CT 혈관조영술을 기다리는 동안에도 치료의 최우선 목표는 대동맥 벽에 가해지는 전단 응력(shear stress)을 줄여 박리의 진행과 파열을 막는 것입니다. [1]

혈압과 심박수 조절이 우선인 이유

대동맥 박리는 내막(intima)이 찢어지면서 혈류가 중막(media) 안으로 들어가 가성 내강(false lumen)을 만드는 질환입니다. 혈압이 높을수록, 그리고 심박수가 빠를수록 혈류가 대동맥 벽에 부딪히는 힘(dP/dt, 시간당 압력 변화율)이 커져 찢어진 부위가 더 벌어지고 박리가 진행됩니다. [4] 따라서 수축기 혈압을 100~120 mmHg 정도로 낮추고 심박수를 분당 60회 전후로 조절하는 것이 수술 전 응급 처치의 핵심입니다. [1]

베타차단제가 1차 약물인 이유

베타차단제(beta-blocker)는 교감신경 활성을 억제해 심박수와 심근 수축력을 동시에 낮춥니다. 심박수가 줄면 대동맥 벽이 혈류 충격을 받는 횟수가 줄고, 수축력이 줄면 한 번 박출할 때 대동맥에 가해지는 압력 상승 속도(dP/dt)가 감소합니다. [1] 통증과 불안으로 인한 교감신경 항진 자체도 혈압과 심박수를 높여 박리를 악화시키므로, 진통제 투여와 함께 베타차단제로 교감신경 활성을 차단하는 것이 중요합니다. [1]

다른 보기를 선택하면 안 되는 이유

| 보기 | 중재 | 문제점 |
| --- | --- | --- |
| 1 | heparin 정맥주사 | 항응고는 대동맥 박리에서 금기입니다. 혈전 형성을 막으면 가성 내강의 혈액이 굳어 안정화될 가능성은 있지만, 수술 중 출혈 위험을 크게 높이고 파열 시 지혈을 어렵게 만듭니다. [1][4] |
| 3 | aspirin + clopidogrel | 항혈소판제 역시 출혈 위험을 높입니다. 대동맥 박리는 급성 관상동맥증후군과 증상이 비슷하지만, 감별 전에 항혈소판제를 투여하면 수술적 치료가 필요한 환자에게 치명적입니다. [2] |
| 4 | 빠른 수액 투여 | 혈압이 높은 환자에게 수액을 빠르게 주면 혈압이 더 올라가 박리가 악화됩니다. 수액 소생술은 저혈량이나 장기 관류 저하(malperfusion)가 동반된 경우에만 신중하게 고려합니다. [1] |

임상 적용 포인트

대동맥 박리가 의심되는 환자에게는 확진 검사를 기다리는 동안에도 즉시 두 팔의 혈압을 측정하고, 큰 관상동맥 정맥로를 확보한 뒤 베타차단제를 정맥주사합니다. 혼동 주의! 급성 흉통 환자에게 관상동맥증후군을 의심해 항혈소판제나 항응고제를 먼저 투여하는 실수가 흔하지만, 찢어지는 흉통과 양팔 혈압 차이가 보이면 대동맥 박리를 먼저 배제해야 합니다. [2] 베타차단제로 심박수와 혈압을 조절한 뒤에도 수축기 혈압이 목표에 도달하지 않으면 니트로프루시드(nitroprusside) 같은 혈관확장제를 추가할 수 있으나, 반드시 베타차단제를 먼저 투여한 후에 사용해야 반사성 빈맥을 예방할 수 있습니다. [1]참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Perioperative Medical Management of Aortic Dissection.일반논문Spelde AE, Ibrahim ME, Augoustides JGT. (2026) · DOI: 10.1016/j.ccl.2026.05.006

- [2]Aortic Dissection: Diagnosis.일반논문Bojko MM, Fleischman F (2025) · DOI: 10.1016/j.ccl.2024.11.001

- [4][Aortic dissection].일반논문Tchana-Sato V, Sakalihasan N, Defraigne JO (2018)

## 임상 시나리오

대동맥 박리 응급 중재확진 전 혈압·심박수 조절이 최우선
찢어지는 흉통과 양팔 수축기압 차이 30 mmHg 이상은 대동맥 박리를 강력히 시사한다. 확진 검사를 기다리는 동안에도 즉시 베타차단제를 정맥주사해 심박수를 60회/분 전후, 수축기 혈압을 100~120 mmHg로 낮춰야 한다.

베타차단제는 dP/dt를 감소시켜 대동맥 벽에 가해지는 전단 응력을 줄이고 박리의 진행과 파열을 막는다. 통증과 불안으로 인한 교감신경 항진도 혈압과 심박수를 높이므로 진통제를 함께 투여한다.

주의대동맥 박리가 의심될 때 heparin이나 항혈소판제 투여는 수술 중 출혈 위험을 높여 금기이다. 혈압이 높은 환자에게 빠른 수액 투여도 박리를 악화시킨다.

## 핵심 개념

- **대동맥 박리** — 대동맥 내막이 찢어져 혈류가 중막으로 들어가 가성 내강을 형성하는 응급 질환
- **Stanford A형** — 상행 대동맥을 침범한 박리로 수술적 치료가 필요한 유형
- **dP/dt** — 시간당 압력 변화율로, 대동맥 벽에 가해지는 전단 응력과 비례한다
- **베타차단제** — 심박수와 심근 수축력을 낮춰 대동맥 벽의 부하를 줄이는 1차 약물
- **가성 내강** — 박리로 인해 대동맥 중막 안에 혈액이 들어가 만들어진 비정상적인 공간

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