# 가족과 의료진 사이에 치료 중단 여부로 의견이 엇갈리는 상황에서 간호사가 윤리적 의사결정을 할 때 가장 먼저 할 일은?

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> subject: 보훈병원 필기 대비 모의고사 5회

## 문제

가족과 의료진 사이에 치료 중단 여부로 의견이 엇갈리는 상황에서 간호사가 윤리적 의사결정을 할 때 가장 먼저 할 일은?

## 보기

1. 가장 먼저 떠오른 해결책을 바로 실행한다
2. 관련된 사실과 당사자들의 입장을 모은다 **✔ 정답**
3. 다수 의견에 따라 결론을 정한다
4. 결정 결과를 평가하고 기록한다

**정답: 2**

## 해설

윤리적 의사결정은 먼저 의학적 사실, 환자의 뜻, 가족과 의료진의 입장 등 관련 정보를 모아 문제를 명확히 하는 데서 시작한다. 그다음 가능한 대안과 결과를 검토하고 선택해 실행한 뒤 평가한다. 바로 실행하거나 다수결로 정하면 핵심 정보를 놓치고, 평가는 마지막 단계다. 단계의 순서를 묻는 문항이다.

## 심화 해설

윤리적 의사결정의 첫 단계는 ‘정보 수집’

가족과 의료진 사이에 치료 중단 여부를 두고 의견이 엇갈리는 상황은 중환자실에서 흔히 마주치는 윤리적 갈등입니다. 이때 간호사가 가장 먼저 해야 할 일은 관련된 사실(facts)과 당사자들의 입장(positions)을 모으는 것입니다. 윤리적 의사결정은 직관이나 다수결이 아니라, 문제를 구성하는 의학적 사실, 환자의 가치, 대리결정자의 관점, 의료진의 판단 근거를 체계적으로 확인하는 것에서 출발합니다. [1][2]

왜 ‘바로 실행’이나 ‘다수결’이 먼저가 아닌가

치료 중단(withholding)과 치료 철회(withdrawing)는 환자의 사망 시점과 직접 연결되는 중대한 결정입니다. 근거 자료에 따르면, 말기 환자의 생명유지치료 제한을 둘러싼 의견 불일치는 특정 의사결정 과정의 요소—예컨대 예후 판단, 환자가 원했을 바에 대한 해석, 치료의 이익과 부담 평가—에 대한 차이에서 비롯되는 경우가 많습니다. [1] 따라서 갈등의 실체를 확인하지 않은 채 가장 먼저 떠오른 해결책을 실행하거나 다수 의견으로 결론을 정하면, 혼동 주의! 갈등의 본질이 아니라 표면적인 대립만 봉합하게 되어 이후 더 큰 불신과 분쟁으로 이어질 수 있습니다.

‘합의’가 항상 전제되어야 하는 것은 아니다

한 가지 짚고 넘어갈 점은, 윤리적 의사결정에서 합의(consensus)가 반드시 최우선 목표는 아니라는 것입니다. 근거 자료는 말기 의사결정에서 전문가들 사이의 완전한 합의를 요구하는 것이 오히려 오류일 수 있다고 지적합니다. [2] 의료진 내부에서도 생명유지치료를 제한하는 것이 적절한 시점에 대해 서로 다른 견해가 존재할 수 있으며, 이러한 불일치 자체가 비윤리적인 것은 아닙니다. 중요한 것은 각 입장의 근거를 투명하게 드러내고 검토하는 과정입니다. 따라서 ‘다수 의견에 따라 결론을 정한다’는 접근은 윤리적 숙고를 건너뛰는 지름길이 될 위험이 있습니다.

임상 실무에서 정보 수집이 갖는 의미

간호사는 환자 곁에서 가장 오래 머무르며 가족의 말과 비언어적 표현, 의료진의 회진 내용을 가장 가까이에서 관찰하는 위치에 있습니다. 이 장점은 윤리적 갈등 상황에서 중립적 정보 수집자로서의 역할로 연결됩니다. 구체적으로는 다음과 같은 정보를 모으는 것이 첫 단계에 해당합니다.

| 수집 영역 | 확인할 내용 |
| --- | --- |
| 의학적 사실 | 현재 진단명, 예후, 생명유지치료의 종류와 예상 효과, 치료를 지속하거나 중단했을 때 예상되는 경과 |
| 환자의 가치와 선호 | 환자가 의식이 있는 경우 직접 표현한 의사, 사전연명의료의향서나 평소 가족에게 말한 내용 |
| 대리결정자의 입장 | 가족이 치료 중단을 원하거나 반대하는 구체적 이유, 종교적·문화적 배경, 환자와의 관계 |
| 의료진의 판단 근거 | 담당의가 치료 중단이 적절하다고 보는 의학적·윤리적 근거, 의료진 내부의 의견 차이 |

이러한 정보가 모이지 않은 상태에서는 어떤 결정도 성급한 것이 됩니다. 근거 자료는 말기 의사결정 논의에서 의료인의 의사소통 능력과 편안함(comfort)이 논의의 질에 영향을 미친다고 보고합니다. [3] 경험이 적은 의료인일수록 생명유지치료 중단 논의를 어려워하는 경향이 있는데, 이는 체계적인 정보 수집과 사실 확인 훈련이 필요한 이유이기도 합니다. [3]

법적·제도적 맥락에서도 정보 수집이 우선되는 이유

생명유지치료의 보류와 철회는 윤리적 차원을 넘어 법적 판단의 대상이기도 합니다. 근거 자료에 따르면, 생명유지치료 중단의 정당성은 윤리 지침과 법적 판례를 통해 뒷받침되어 왔으며, 의료진은 정기적으로 이러한 결정을 내려왔습니다. [4] 그러나 법적 정당성이 있다고 해서 가족과의 갈등이 자동으로 해소되지는 않습니다. 오히려 법적 절차나 병원 정책만으로 가족을 설득하려 하기 전에, 가족이 왜 그러한 입장을 갖게 되었는지 그 맥락과 사실관계를 먼저 파악하는 것이 분쟁 예방의 출발점입니다. [1]

국가시험 관점에서 기억할 포인트

윤리적 의사결정 과정을 묻는 문제는 ‘가장 먼저 할 일’을 고르는 형태로 자주 출제됩니다. 이때 핵심! 윤리적 의사결정의 일반적 절차는 ① 정보 수집과 문제 규명 → ② 대안 탐색 → ③ 대안의 윤리적 검토 → ④ 결정과 실행 → ⑤ 평가와 기록 순서로 진행됩니다. 보기 1번은 ④단계, 보기 4번은 ⑤단계에 해당하므로 첫 단계가 될 수 없고, 보기 3번은 윤리적 숙고를 생략한 결정 방식이라는 점에서 적절하지 않습니다. [1][2]참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Second Medical Opinions in End-of-Life Disputes in Critical Care: An Ethics-Based Approach.일반논문Bean S, Shin P, Henry B, Cuthbertson BH (2017) · DOI: 10.12927/hcq.2017.25223

- [2]In Favour of Medical Dissensus: Why We Should Agree to Disagree About End-of-Life Decisions.일반논문Wilkinson D, Truog R, Savulescu J (2016) · DOI: 10.1111/bioe.12162

- [3]Discussing withdrawing and withholding of life-sustaining medical treatment in a tertiary paediatric hospital: a survey of clinician attitudes and practices.일반논문Forbes T, Goeman E, Stark Z, Hynson J, Forrester M (2008) · DOI: 10.1111/j.1440-1754.2008.01351.x

- [4]Withholding and withdrawal of life support: ethical, legal, and clinical aspects.일반논문Luce JM (1997)

## 임상 시나리오

윤리적 갈등 상황의 정보 수집 체크리스트치료 중단 논의 전 간호사가 먼저 모아야 할 네 가지 영역
의학적 사실은 현재 진단명, 예후, 생명유지치료의 종류와 예상 효과, 치료 지속·중단 시 예상 경과를 포함한다. 간호사는 회진 기록과 담당의 설명을 통해 이를 확인한다.

환자의 가치와 선호는 환자가 의식이 있을 때 직접 표현한 의사, 사전연명의료의향서, 평소 가족에게 말한 내용을 통해 파악한다. 이는 대리결정의 기준이 된다.

대리결정자의 입장은 가족이 치료 중단을 원하거나 반대하는 구체적 이유, 종교적·문화적 배경, 환자와의 관계를 포함한다. 표면적 주장이 아닌 그 근거를 듣는 것이 중요하다.

의료진의 판단 근거는 담당의가 치료 중단이 적절하다고 보는 의학적·윤리적 근거와 의료진 내부의 의견 차이를 확인하는 것이다. 불일치 자체가 비윤리적인 것은 아니다.

주의정보 수집 없이 가장 먼저 떠오른 해결책을 실행하거나 다수 의견으로 결론을 정하면 갈등의 본질이 아니라 표면적 대립만 봉합되어 이후 더 큰 불신과 분쟁으로 이어질 수 있다.

## 핵심 개념

- **치료 중단** — 환자의 생명유지치료를 시작하지 않거나 이미 시행 중인 치료를 철회하는 결정으로, 환자의 사망 시점과 직접 연결되는 중대한 윤리적 판단이다.
- **윤리적 의사결정** — 직관이나 다수결이 아닌 의학적 사실, 환자의 가치, 당사자들의 입장을 체계적으로 확인하고 검토하여 판단에 이르는 과정이다.
- **대리결정자** — 의사결정능력이 없는 환자를 대신하여 치료 방향을 결정하는 사람으로, 보통 가족이 맡으며 환자의 가치와 선호를 대변해야 한다.
- **사전연명의료의향서** — 환자가 의식이 있을 때 연명의료 중단 등에 관한 자신의 의사를 미리 문서로 남긴 것으로, 환자의 가치를 확인하는 핵심 자료이다.
- **합의** — 모든 당사자가 동의하는 상태를 말하지만, 윤리적 의사결정에서 완전한 합의가 항상 최우선 목표인 것은 아니다.

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