# 만성 신부전 환자에게 나타나는 칼슘과 인의 변화로 옳은 것은?

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> subject: 보훈병원 필기 대비 모의고사 4회

## 문제

만성 신부전 환자에게 나타나는 칼슘과 인의 변화로 옳은 것은?

## 보기

1. 인은 오르고 칼슘은 떨어져 부갑상샘호르몬이 는다 **✔ 정답**
2. 인은 떨어지고 칼슘은 올라 부갑상샘호르몬이 준다
3. 인과 칼슘 모두 변화가 없다
4. 인과 칼슘이 모두 올라 부갑상샘호르몬이 준다

**정답: 1**

## 해설

신장 기능이 떨어지면 인 배설이 줄어 혈청 인이 오르고, 활성 vitamin D 생성이 줄어 칼슘 흡수가 떨어져 칼슘은 낮아진다. 이에 반응해 부갑상샘호르몬 분비가 늘어 뼈에서 칼슘을 빼내 신성 골이영양증이 생긴다. 그래서 인 결합제와 활성 vitamin D를 쓴다. 인과 칼슘이 반대로 움직인다는 점이 핵심이다.

## 심화 해설

만성 신부전에서 칼슘·인 변화의 핵심 기전

만성 신부전(chronic kidney disease, CKD)이 진행되면 신장의 사구체 여과율이 감소하면서 인(phosphate) 배설이 줄어듭니다. 인이 체내에 축적되면 혈청 인 수치가 상승하고, 이에 대한 보상 반응으로 부갑상샘호르몬(parathyroid hormone, PTH) 분비가 증가합니다. PTH는 신세뇨관에서 인 재흡수를 억제해 인 배설을 늘리려 하지만, CKD가 진행될수록 네프론 수 자체가 줄어 이 보상 기전은 한계에 부딪힙니다. 따라서 만성 신부전 환자에서는 혈청 인이 상승하고, 이차성 부갑상샘기능항진증(secondary hyperparathyroidism)이 발생합니다. [1][2]

칼슘이 떨어지는 이유

칼슘(calcium) 저하에는 두 가지 주요 경로가 작용합니다. 첫째, 신장에서 활성형 비타민 D(calcitriol, 1,25-dihydroxyvitamin D) 합성이 감소합니다. 비타민 D는 신장 근위세뇨관에서 1-alpha-hydroxylase 효소에 의해 활성형으로 전환되는데, CKD에서는 네프론 손상으로 이 전환 단계가 저하됩니다. 활성형 비타민 D가 부족하면 장에서 칼슘 흡수가 줄어 혈청 칼슘이 감소합니다. 둘째, 상승한 혈청 인이 칼슘과 결합하여 연부조직에 칼슘-인 침착(calcification)을 일으키면서 혈중 이온화 칼슘이 소모됩니다. [1][4]

혈청 칼슘 저하와 인 상승, 활성형 비타민 D 감소가 모두 부갑상샘을 자극하여 PTH 분비를 더욱 증가시키는 악순환이 형성됩니다. 이러한 생화학적·호르몬적 이상이 골대사 장애와 혈관 석회화로 이어지는 것을 만성 신부전-무기질 및 골 장애(chronic kidney disease-mineral and bone disorder, CKD-MBD)라고 부릅니다. [2][4]

| 구분 | 정상 상태 | 만성 신부전에서 변화 | 주된 기전 |
| --- | --- | --- | --- |
| 혈청 인 | 정상 범위 유지 | 상승 | 신장 배설 감소로 체내 축적 |
| 혈청 칼슘 | 정상 범위 유지 | 저하 | 활성형 비타민 D 감소로 장 흡수 저하, 인과 결합 침착 |
| 부갑상샘호르몬(PTH) | 정상 | 상승 | 저칼슘혈증·고인산혈증·비타민 D 부족에 대한 보상 반응 |
| 활성형 비타민 D | 정상 | 감소 | 신장 1-alpha-hydroxylase 활성 저하 |

혼동 주의! 급성 신부전이나 초기 CKD에서는 인과 칼슘 수치가 정상 범위로 유지될 수 있습니다. PTH가 먼저 상승하여 인 배설을 보상하기 때문입니다. 그러나 CKD가 진행되어 보상 기전이 소진되면 혈청 인은 상승하고 칼슘은 저하되는 전형적인 양상이 나타납니다. [1][3]

핵심! 국시 문제에서 “만성 신부전 환자의 칼슘·인 변화”는 고인산혈증(hyperphosphatemia), 저칼슘혈증(hypocalcemia), PTH 상승이라는 세 가지 축을 함께 묻는 경우가 많습니다. 인 상승이 칼슘 저하보다 선행하며, PTH 상승은 이 두 변화에 대한 이차적 반응이라는 인과관계를 기억해야 합니다. [2][4]참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Update on Chronic Kidney Disease Mineral and Bone Disorder in Cardiovascular Disease.일반논문Lunyera J, Scialla JJ (2018) · DOI: 10.1016/j.semnephrol.2018.08.001

- [2]Current therapeutic approach of chronic kidney disease-mineral and bone disorder.일반논문Zaimi M, Grapsa E (2024) · DOI: 10.1111/1744-9987.14177

- [3]The dietary management of calcium and phosphate in children with CKD stages 2-5 and on dialysis-clinical practice recommendation from the Pediatric Renal Nutrition Taskforce.가이드라인McAlister L, Pugh P, Greenbaum L, Haffner D, Rees L, Anderson C (2020) · DOI: 10.1007/s00467-019-04370-z

- [4]Osteoporosis and Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD): Back to Basics.일반논문Pazianas M, Miller PD (2021) · DOI: 10.1053/j.ajkd.2020.12.024

## 임상 시나리오

만성 신부전 칼슘·인 감시CKD-MBD 예방을 위한 핵심 모니터링
CKD 3기부터 혈청 인, 칼슘, PTH, 25-하이드록시비타민 D를 정기적으로 측정한다. 인 상승이 칼슘 저하보다 먼저 나타나는 경우가 많으므로 인 수치 변화를 선제적으로 추적한다.

혈청 인 목표는 CKD 단계에 따라 다르며, 일반적으로 2.5~4.5 mg/dL 범위 유지를 권고한다. 혈청 칼슘은 알부민으로 보정하여 평가하고, PTH는 CKD 3기에서 35~70 pg/mL, 4기에서 70~110 pg/mL 정도를 참고 범위로 고려한다.

주의인 결합제 투여 시 칼슘 함유 제제는 고칼슘혈증과 혈관 석회화를 악화시킬 수 있으므로 혈청 칼슘 추이를 보며 비칼슘 제제로 전환을 고려한다. 활성형 비타민 D 보충 전에 반드시 고인산혈증과 고칼슘혈증을 교정해야 한다.

## 핵심 개념

- **이차성 부갑상샘기능항진증** — 만성 신부전에서 저칼슘혈증, 고인산혈증, 활성형 비타민 D 감소가 부갑상샘을 지속적으로 자극하여 PTH 분비가 증가하는 상태
- **CKD-MBD** — 만성 신부전-무기질 및 골 장애. 신기능 저하로 인한 칼슘·인·비타민 D·PTH 대사 이상이 골대사 장애와 혈관 석회화로 이어지는 전신 질환
- **고인산혈증** — 혈청 인 수치가 정상 범위를 초과하여 상승한 상태. 만성 신부전에서 신장의 인 배설 감소로 발생
- **저칼슘혈증** — 혈청 칼슘 수치가 정상 범위보다 낮아진 상태. 만성 신부전에서 활성형 비타민 D 부족과 인-칼슘 침착으로 발생
- **calcitriol** — 활성형 비타민 D(1,25-dihydroxyvitamin D). 신장에서 합성되며 장에서 칼슘 흡수를 촉진하는데, 만성 신부전에서는 합성이 감소

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