# 중증 치매로 말로 표현하기 어려운 88세 여성의 수술 후 통증을 사정하려 한다. 가장 적절한 방법은?

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> language: ko  
> subject: 보훈병원 필기 대비 모의고사 3회

## 문제

중증 치매로 말로 표현하기 어려운 88세 여성의 수술 후 통증을 사정하려 한다. 가장 적절한 방법은?

## 보기

1. 아프다고 말하지 않으면 통증이 없는 것으로 본다
2. 0~10 숫자 척도로 가장 아픈 정도를 말하게 한다
3. 보호자가 짐작한 통증 점수를 그대로 기록한다
4. 얼굴 표정·신음·몸 움직임을 보는 관찰 척도를 쓴다 **✔ 정답**

**정답: 4**

## 해설

의사소통이 어려운 치매 노인은 얼굴 찡그림, 신음, 경직된 자세, 초조 같은 행동을 점수화하는 관찰 척도로 사정한다. 숫자 척도는 추상적 판단이 필요해 쓰기 어렵고, 표현하지 못한다고 통증이 없다고 보면 통증이 방치된다. 보호자 의견은 참고 자료일 뿐 사정을 대신하지 못한다. 대상에 맞는 도구 선택이 핵심이다.

## 심화 해설

중증 치매 환자의 통증 사정에서 가장 중요한 원칙은 자가보고(self-report)가 불가능한 경우 관찰 기반 도구로 대체한다는 점입니다. 말로 표현하기 어려운 88세 여성은 인지기능 저하로 통증의 위치, 강도, 질을 언어로 전달하지 못하므로, 숫자 척도나 구두 질문은 타당한 결과를 얻기 어렵습니다.

중증 치매 환자에서는 통증이 있어도 “아프다”라고 말하지 못하는 경우가 많아, 표현이 없다고 통증이 없다고 단정하면 통증이 과소평가되고 치료가 지연될 위험이 큽니다. 치매와 통증이 동반되면 통증 인지와 표현이 모두 억제되어 핵심! 통증의 저평가(undertreatment)로 이어지기 쉽습니다[2]. 따라서 1번 보기처럼 말이 없다는 이유로 통증이 없다고 보는 것은 임상적으로 위험한 접근입니다.

2번의 0~10 숫자 척도는 환자가 숫자의 의미를 이해하고 자신의 통증 강도를 수량화해 말할 수 있어야 사용 가능합니다. 중증 치매 환자는 추상적 숫자 개념과 자기 평가 능력이 손상되어 있어 이 도구는 적절하지 않습니다. 3번처럼 보호자의 짐작만으로 기록하는 것은 보호자가 환자의 평소 행동 변화를 잘 아는 경우 참고자료는 될 수 있으나, 객관적 사정 도구를 대체할 수 없습니다. 보호자 보고는 관찰 도구의 보조 정보로 활용하되 단독 기록은 피해야 합니다.

언어 표현이 불가능한 중증 치매 환자에게는 얼굴 표정, 신음, 몸 움직임, 호흡 양상, 위안 가능성 등을 구조화된 항목으로 관찰하는 PAINAD(통증 사정 도구) 같은 척도가 가장 타당합니다. PAINAD는 중증 치매 환자의 통증을 사정하기 위해 개발된 대표적 관찰 도구로, 한국어판(PAINAD-K)도 장기요양병원에서 신뢰도와 타당도가 검증되었습니다[1]. 독일어판 PAINAD-G 역시 무작위 대조 시험을 통해 타당도가 확인되었고, 치매 환자에서 통증을 탐지하는 가장 좋은 접근법 중 하나로 평가됩니다[2].

관찰 기반 도구는 환자가 스스로 말하지 못하더라도 행동 지표를 통해 통증 존재와 강도를 추정할 수 있게 합니다. 얼굴 찡그림, 신음, 경직된 움직임, 안절부절못함 등은 통증 시 나타나는 비언어적 단서이며, PAINAD는 이러한 항목을 합산해 점수화합니다[3]. 다만 관찰 도구 간에도 심리측정적 특성에 차이가 있어, CNPI와 PAINAD를 비교한 연구에서는 두 도구 모두 사용 가능하지만 도구별 특성을 이해하고 일관되게 적용해야 한다고 보고되었습니다[4].

| 구분 | 적절한 사정 방법 | 적용 조건 |
| --- | --- | --- |
| 언어 표현 가능 환자 | 0~10 숫자 척도, 구두 질문 | 인지기능이 유지되어 자기 보고가 신뢰로운 경우 |
| 중증 치매·비언어 환자 | PAINAD 등 관찰 척도 | 얼굴 표정, 신음, 몸 움직임, 호흡, 위안 가능성 관찰 |
| 보호자 보고 | 보조 정보로만 활용 | 단독 기록은 부적절, 관찰 도구와 병행 |

수술 후 통증은 조직 손상과 염증 반응으로 인한 급성 통증이므로, 중증 치매 환자라도 적극적으로 사정하고 관리해야 합니다. 통증 사정은 활력징후처럼 정기적으로 반복 시행하고, 진통제 투여 전후에 재평가하여 중재 효과를 확인해야 합니다. 특히 수술 직후에는 움직임, 체위 변경, 상처 간호 같은 상황에서 통증이 악화될 수 있으므로 안정 시뿐 아니라 움직임 중 관찰도 포함해야 합니다[4]. PAINAD-K는 국내 장기요양병원에서 실행 가능성(feasibility)이 확인되어, 임상에서 간호사가 반복 측정하기에 적합한 도구입니다[1].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Reliability and Feasibility of the Pain Assessment in Advanced Dementia Scale-Korean Version (PAINAD-K).일반논문Kwon SH, Cho YS, Kim H (2021) · DOI: 10.1016/j.pmn.2021.01.014

- [2]Pain assessment in advanced dementia. Validity of the German PAINAD-a prospective double-blind randomised placebo-controlled trial.RCT/임상시험Lukas A, Hagg-Grün U, Mayer B, Fischer T, Schuler M (2019) · DOI: 10.1097/j.pain.0000000000001430

- [3]Pain assessment in nonverbal older adults with advanced dementia.일반논문Smith M (2005) · DOI: 10.1111/j.1744-6163.2005.00021.x

- [4]Comparing the psychometric properties of the Checklist of Nonverbal Pain Behaviors (CNPI) and the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAIN-AD) instruments.일반논문Ersek M, Herr K, Neradilek MB, Buck HG, Black B (2010) · DOI: 10.1111/j.1526-4637.2009.00787.x

## 임상 시나리오

중증 치매 환자 통증 사정말하지 못해도 통증은 관찰로 찾는다
언어 표현이 어려운 중증 치매 환자는 PAINAD 같은 관찰 척도로 얼굴 표정, 신음, 몸 움직임, 호흡, 위안 가능성을 사정한다. 수술 후 통증은 급성 통증이므로 활력징후처럼 정기적으로 반복 사정한다.

자가보고가 가능한 경우에만 0~10 숫자 척도를 쓰고, 보호자 보고는 보조 정보로만 활용한다.

주의아프다고 말하지 않아도 통증이 있을 수 있으므로 표현이 없다고 통증이 없다고 단정하면 과소평가와 치료 지연을 초래한다.

## 핵심 개념

- **PAINAD** — 중증 치매 환자의 통증을 얼굴 표정, 신음, 몸 움직임 등으로 관찰해 점수화하는 도구
- **자가보고** — 환자가 자신의 통증을 언어나 숫자로 직접 표현하는 방식
- **관찰 척도** — 언어 표현이 어려운 환자의 행동 지표를 구조화해 통증을 추정하는 도구
- **통증 과소평가** — 표현이 없다고 통증이 없다고 단정해 치료가 지연되는 현상

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