# 간호사가 다른 환자의 혈압약을 잘못 투여한 사실을 알았다. 가장 먼저 할 행동은?

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> subject: 보훈병원 필기 대비 모의고사 3회

## 문제

간호사가 다른 환자의 혈압약을 잘못 투여한 사실을 알았다. 가장 먼저 할 행동은?

## 보기

1. 투약 사고 보고서를 먼저 작성한다
2. 환자에게 알리지 않고 경과를 지켜본다
3. 오류 원인을 분석해 동료와 공유한다
4. 환자의 활력징후와 상태를 사정한다 **✔ 정답**

**정답: 4**

## 해설

투약 오류를 발견하면 먼저 환자 안전을 위해 활력징후와 상태를 사정하고 담당 의사에게 알려 필요한 처치를 받는다. 보고서 작성과 원인 분석은 환자 조치 뒤에 해야 하며 은폐 없이 기관 절차에 따른다. 환자에게 알리지 않는 것은 정직 의무에 어긋나고 위험을 놓칠 수 있다. 환자 사정이 먼저다.

## 심화 해설

투약 오류(medication administration error)를 인지한 직후의 최우선 간호행위는 환자 상태 사정입니다. 잘못 투여된 약물이 환자의 생리적 항상성에 어떤 영향을 미쳤는지 확인하기 전에는 보고서 작성, 원인 분석, 정보 공유 같은 행정적·교육적 조치를 취할 수 없습니다. 이는 환자 안전(patient safety)이 모든 후속 조치보다 선행되어야 한다는 임상 의사결정의 기본 원칙에 해당합니다.

투약 오류는 예방 가능한 위해(preventable harm)로 분류되며, 특히 혈압약처럼 혈역학(hemodynamics)에 직접 작용하는 약물은 오투여 시 저혈압, 반사성 빈맥, 의식 저하, 쇼크까지 초래할 수 있습니다. 따라서 활력징후 측정과 의식 수준 확인, 어지러움·두통·창백 같은 주관적 호소 청취를 통해 현재 환자에게 발생한 생리적 변화의 유무와 중증도를 즉시 파악하는 것이 첫 단계입니다.

혼동 주의! 투약 사고 보고서 작성은 중요하지만, 이는 환자 상태를 확인하고 필요 시 즉각적인 중재(예: 혈압 상승제 투여, 수액 주입, 담당의에게 보고)를 시행한 뒤에 이루어져야 하는 후속 업무입니다. 보고서 작성이 먼저라고 생각하는 오류는 행정 절차를 임상 판단보다 우선시하는 사고방식에서 비롯됩니다.

핵심! 간호사가 오류를 인지한 시점에서 가장 중요한 질문은 “이 약물이 환자에게 어떤 영향을 주었는가?”입니다. 원인 분석과 재발 방지 대책은 환자가 안정된 이후에 시행하는 2차적 단계이며, 환자에게 알리지 않고 경과만 관찰하는 것은 윤리적·법적 책임을 방기하는 행위입니다.

| 우선순위 | 간호행위 | 시점 | 근거 |
| --- | --- | --- | --- |
| 1순위 | 환자 사정(활력징후, 의식, 주관적 증상) | 오류 인지 직후 즉시 | 환자 안전 최우선 원칙, 혈역학적 부작용 가능성 |
| 2순위 | 담당의에게 보고 및 처방에 따른 중재 | 사정 결과 확인 후 | 이상 반응 발생 시 신속한 교정 필요 |
| 3순위 | 투약 사고 보고서 작성 | 환자 안정화 이후 | 행정적 기록은 임상적 조치 후 시행 |
| 4순위 | 오류 원인 분석 및 동료 공유 | 사건 종결 후 조직 차원 | 재발 방지를 위한 질 향상 활동 |

신규 간호사(novice registered nurse)는 투약 오류에 더 취약하다는 근거가 있으며, 이는 임상 경험 부족, 과중한 업무량, 의사소통 문제 등 복합적 요인에서 비롯됩니다. 따라서 학생 단계에서부터 오류 발생 시 행동 순서를 ‘환자 먼저, 절차는 나중’으로 내재화하는 훈련이 필요합니다. 디지털 헬스 기술과 표준화된 프로토콜이 환자 안전을 지지하더라도, 오류를 인지한 순간의 일차적 판단은 여전히 간호사의 직접적인 환자 사정에서 시작됩니다.

## 임상 시나리오

투약 오류 인지 시 즉각 대응 프로토콜환자 먼저, 절차는 나중
오류 인지 직후 최우선 간호행위는 활력징후 측정, 의식 수준 확인, 어지러움·두통·창백 등 주관적 호소 청취를 통한 환자 사정이다.

혈압약 오투여 시 저혈압, 반사성 빈맥, 의식 저하, 쇼크까지 발생할 수 있어 혈역학적 변화의 중증도를 즉시 파악해야 한다.

주의보고서 작성, 원인 분석, 동료 공유는 환자 안정화 이후의 후속 업무이다. 환자에게 알리지 않고 경과만 관찰하는 것은 윤리적·법적 책임 방기다.

## 핵심 개념

- **투약 오류** — 의료진에 의해 잘못된 약물, 용량, 경로, 시간, 대상자에게 투여된 예방 가능한 위해 사건
- **환자 안전** — 의료 제공 과정에서 환자에게 발생할 수 있는 불필요한 위해를 예방하고 최소화하는 것
- **혈역학** — 혈액의 흐름과 관련된 생리적 상태, 혈압약 오투여 시 저혈압, 쇼크 등을 초래할 수 있음
- **활력징후** — 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 포함한 환자의 기본적인 생리적 상태 지표
- **우선순위 간호** — 임상 상황에서 환자의 생명과 안전에 가장 직접적인 영향을 미치는 간호행위를 먼저 수행하는 원칙

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