# 협심증 예방으로 nitroglycerin 패치를 쓰는 환자에게 밤에 10~12시간 패치를 떼어 두도록 교육하는 이유는?

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> subject: 보훈병원 필기 대비 모의고사 3회

## 문제

협심증 예방으로 nitroglycerin 패치를 쓰는 환자에게 밤에 10~12시간 패치를 떼어 두도록 교육하는 이유는?

## 보기

1. 약물 내성을 막기 위해서 **✔ 정답**
2. 피부 화상을 예방하기 위해서
3. 패치 접착력을 되살리기 위해서
4. 수면 중 저혈당을 막기 위해서

**정답: 1**

## 해설

질산염을 24시간 계속 쓰면 혈관이 약에 익숙해져 효과가 떨어지는 내성이 빨리 생기므로 하루 중 약이 없는 시간을 두어 효과를 유지한다. 떼는 시간은 대개 증상이 적은 밤으로 정한다. 피부 자극은 붙이는 자리를 바꿔 줄이고, 질산염은 혈당과 관계가 없으며, 뗀 패치는 다시 쓰지 않는다.

## 심화 해설

약물 내성(tolerance)의 개념

협심증 예방을 위해 니트로글리세린(nitroglycerin) 패치를 지속적으로 붙이고 있으면, 시간이 지나면서 같은 용량에서 혈관 확장 효과가 점점 줄어드는 현상이 나타납니다. 이를 질산염 내성(nitrate tolerance)이라고 하며, 지속형 질산염 제제를 쉬지 않고 사용할 때 흔히 발생합니다 [4]. 패치를 밤에 10~12시간 떼어 두는 것은 혈중 약물 농도가 낮은 무질산염 간격(nitrate-free interval)을 만들어 내성을 예방하기 위한 전략입니다 [1][2].

내성이 생기는 이유

질산염 제제는 혈관 평활근에서 산화질소(nitric oxide, NO)를 유리하여 cyclic GMP(cGMP)를 증가시키고, 그 결과 혈관이 이완됩니다. 그런데 질산염에 지속적으로 노출되면 체내에서 이를 보상하려는 반응이 나타납니다. 신경호르몬계가 활성화되고, 혈관 내 산화 스트레스가 증가하며, 질산염을 NO로 전환하는 효소의 기능이 떨어지면서 약물 효과가 감소합니다 [4]. 지속 전달 패치나 정맥 주입처럼 쉬지 않고 약물을 공급하는 방식은 부분적 또는 완전한 내성을 유발할 수 있습니다. [4]

무질산염 간격의 효과

무작위 이중맹검 위약 대조 교차 시험에서, 니트로글리세린 패치를 사용하는 환자에게 4시간 또는 10시간의 무질산염 간격을 두었을 때 항협심증 효과에 대한 내성이 예방되는 것으로 나타났습니다 [1]. 간헐적 경피 니트로글리세린 요법은 안정형 협심증 치료에 효과적이면서 내성 발생을 막을 수 있습니다. [2] 다만 패치를 뗀 시간 동안 협심증 역치(anginal threshold)가 감소할 수 있다는 보고가 있으므로, 무질산염 간격은 주로 야간이나 활동이 적은 시간에 배치합니다 [2].

보기별 감별 포인트

| 보기 | 판단 | 설명 |
| --- | --- | --- |
| 1. 약물 내성을 막기 위해서 | 정답 | 지속 사용 시 질산염 내성이 발생하므로, 밤에 패치를 떼어 무질산염 간격을 두면 내성을 예방할 수 있습니다 [1][2][4]. |
| 2. 피부 화상을 예방하기 위해서 | 오답 | 패치 부착 부위의 국소 피부 반응은 있을 수 있으나, 10~12시간 제거의 주된 목적은 피부 화상 예방이 아닙니다. |
| 3. 패치 접착력을 되살리기 위해서 | 오답 | 접착력 유지가 목적이라면 제거 시간을 길게 둘 필요가 없으며, 자료에서도 접착력은 내성 예방의 근거로 제시되지 않습니다. |
| 4. 수면 중 저혈당을 막기 위해서 | 오답 | 니트로글리세린은 혈당 강하 작용이 없으며, 저혈당과 무질산염 간격은 관련이 없습니다. |

핵심! 질산염 패치를 밤에 떼는 이유는 ‘휴약 기간’을 만들어 혈관이 약물에 둔감해지는 것을 막기 위함입니다. 혼동 주의! 피부 자극이나 접착력 문제는 부착 부위를 돌려가며 붙이는 국소 관리와 관련된 내용이지, 10~12시간 제거의 일차적 목적은 아닙니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Efficacy, safety and duration of nitrate-free interval to prevent tolerance to transdermal nitroglycerin in effort angina.일반논문Gumbrielle T, Freedman SB, Fogarty L, Ogasawara S, Sobb P, Kelly DT (1992) · DOI: 10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a060234

- [2]Intermittent transdermal nitroglycerin therapy. Decreased anginal threshold during the nitrate-free interval.일반논문Parker JD, Parker AB, Farrell B, Parker JO (1995) · DOI: 10.1161/01.cir.91.4.973

- [4]Nitrate tolerance in angina therapy. How to avoid it.일반논문Rutherford JD (1995) · DOI: 10.2165/00003495-199549020-00004

## 임상 시나리오

니트로글리세린 패치 간헐 투여내성 예방을 위한 무질산염 간격 교육
지속형 질산염 제제를 쉬지 않고 사용하면 질산염 내성이 발생하여 혈관 확장 효과가 감소합니다. 패치를 밤에 10~12시간 떼어 두면 혈중 약물 농도가 낮은 무질산염 간격이 만들어져 내성을 예방할 수 있습니다.

무작위 이중맹검 위약 대조 교차 시험에서 4시간 또는 10시간의 무질산염 간격을 두었을 때 항협심증 효과에 대한 내성이 예방되는 것으로 나타났습니다. 간헐적 경피 니트로글리세린 요법은 안정형 협심증 치료에 효과적이면서 내성 발생을 막을 수 있습니다.

주의패치를 뗀 시간 동안 협심증 역치가 감소할 수 있으므로, 무질산염 간격은 주로 야간이나 활동이 적은 시간에 배치해야 합니다. 피부 자극이나 접착력 문제는 부착 부위를 돌려가며 붙이는 국소 관리와 관련된 내용이지, 10~12시간 제거의 일차적 목적이 아닙니다.

## 핵심 개념

- **질산염 내성** — 질산염 제제를 지속적으로 사용할 때 같은 용량에서 혈관 확장 효과가 점점 줄어드는 현상
- **무질산염 간격** — 혈중 약물 농도가 낮은 시간을 의도적으로 만들어 내성 발생을 예방하는 전략
- **산화질소** — 혈관 평활근에서 cyclic GMP를 증가시켜 혈관을 이완시키는 물질
- **협심증 역치** — 협심증 증상이 나타나기 시작하는 운동 부하나 심근 산소 요구량의 한계점

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