# 요양병동 88세 여성이 평소와 달리 갑자기 혼돈을 보이고 식사를 거부한다. 체온은 37.3℃이고 기침은 뚜렷하지 않으나 호흡수가 26회/분이다. 간호사의 판단으로 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 보훈병원 필기 대비 모의고사 2회

## 문제

요양병동 88세 여성이 평소와 달리 갑자기 혼돈을 보이고 식사를 거부한다. 체온은 37.3℃이고 기침은 뚜렷하지 않으나 호흡수가 26회/분이다. 간호사의 판단으로 옳은 것은?

## 보기

1. 치매가 진행한 것으로 보고 보호자에게 알린다
2. 열이 낮아도 폐렴 등 감염을 의심해 사정하고 보고한다 **✔ 정답**
3. 식사 거부는 우울 때문이므로 정신건강 평가를 한다
4. 미열이 있을 뿐이니 수분 섭취를 늘리며 지켜본다

**정답: 2**

## 해설

노인 폐렴은 고열이나 기침 없이 갑작스러운 혼돈, 식욕 저하, 빈호흡으로 나타나는 경우가 많아 열이 낮아도 감염을 의심해야 한다. 미열이라고 관찰만 하면 패혈증으로 진행할 수 있다. 급성 변화를 치매 진행이나 우울로 돌리면 치료 가능한 원인을 놓친다. 갑작스러운 변화와 빈호흡이 단서다.

## 심화 해설

문제의 핵심

88세 고령 여성에서 갑자기 발생한 혼돈(acute confusion)과 식사 거부, 그리고 호흡수 26회/분이라는 활력징후 변화를 어떻게 해석할 것인지가 관건입니다. 평소와 다른 급성 인지기능 변화는 치매의 자연 경과로 단정하기보다 섬망(delirium) 가능성을 먼저 고려해야 합니다.

섬망은 주의력과 인지기능의 급성 장애로, 기저 질환이 원인이 되어 발생하는 증후군입니다. [2][4] 특히 고령, 감염 등의 스트레스 요인에 노출된 환자는 섬망 발생 위험이 높습니다. [1] 이 환자처럼 체온이 37.3℃로 크게 오르지 않았더라도 핵심! 고령 환자에서는 전형적인 발열이나 기침 같은 호흡기 증상이 뚜렷하지 않은 채 폐렴 등 감염이 섬망의 유발 요인으로 작용할 수 있습니다. 호흡수 26회/분은 성인의 정상 호흡수 범위를 벗어난 빈호흡(tachypnea)으로, 호흡기 감염이나 저산소혈증을 시사하는 중요한 단서입니다.

보기별 판단 근거

| 보기 | 판단 | 근거 |
| --- | --- | --- |
| 1. 치매 진행으로 판단 | 부적절 | 치매는 만성적·점진적 경과를 보이는 반면, 이 환자는 급성 혼돈을 보입니다. 급성 인지 변화는 섬망을 먼저 의심해야 합니다. [2][4] |
| 2. 감염 의심 사정 및 보고 | 적절 | 섬망은 기저 의학적 상태에 의해 발생하며, 감염은 대표적인 유발 요인입니다. [1][4] 빈호흡은 폐렴 등 호흡기 감염의 단서가 됩니다. |
| 3. 우울로 단정 | 부적절 | 식사 거부는 우울에서도 나타날 수 있으나, 급성 혼돈과 빈호흡을 동반한 상황에서 정신건강 평가만 우선하는 것은 기저 질환을 놓칠 위험이 있습니다. |
| 4. 수분 섭취만 늘리며 관찰 | 부적절 | 급성 혼돈과 빈호흡은 단순 관찰로 지연해서는 안 되는 이상 소견입니다. 원인 규명을 위한 적극적 사정과 보고가 필요합니다. [3] |

섬망의 임상적 이해

섬망은 주의력과 인지기능의 급성 장애로, 변동하는(fluctuating) 경과가 특징입니다. [4] 입원한 고령 환자에서 흔하지만 진단이 누락되는 경우가 많아, 평소와 다른 급성 정신상태 변화를 보이는 환자에서는 섬망을 의심하고 체계적으로 평가하는 것이 중요합니다. [3] 섬망의 진단에는 Confusion Assessment Method(CAM)이 가장 널리 사용되며, CAM-ICU, 3D-CAM, 4AT 등 여러 변형 도구가 상황에 맞게 활용됩니다. [3][4]

고령 환자 감염의 비전형적 표현

고령 환자에서는 감염이 있어도 발열 반응이 뚜렷하지 않거나 아예 나타나지 않을 수 있습니다. 대신 급성 혼돈(섬망), 식욕 저하, 전반적인 기능 저하, 빈호흡 같은 비특이적 소견이 감염의 첫 신호일 수 있습니다. 혼동 주의! “열이 없으니 감염이 아니다”라고 판단하면 안 됩니다. 섬망은 기저 의학적 상태의 발현이므로, 원인을 찾기 위한 광범위한 평가가 필요합니다. [1][4]

간호 실무 적용

이 환자에게 필요한 간호는 우선 활력징후와 산소포화도 측정, 호흡음 청진을 포함한 신체 사정입니다. 동시에 섬망 선별 도구를 적용해 인지기능과 주의력의 급성 변화를 객관적으로 확인합니다. 섬망은 조기 진단과 비약물적 예방·관리 전략을 통해 환자 예후를 개선할 수 있으므로, 의심되는 소견이 있으면 지체 없이 의료진에게 보고해야 합니다. [3] 섬망은 그 자체가 질환이 아니라 기저 문제의 신호라는 점을 기억하고, 감염·약물·대사 이상·통증·요정체 등 다양한 유발 요인을 염두에 둔 사정이 필요합니다. [4]참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Delirium.일반논문Mattison MLP (2020) · DOI: 10.7326/AITC202010060

- [2]Delirium in the Elderly.일반논문Hshieh TT, Inouye SK, Oh ES (2020) · DOI: 10.1016/j.cger.2019.11.001

- [3]Delirium in hospitalized older adults.일반논문Rieck KM, Pagali S, Miller DM (2020) · DOI: 10.1080/21548331.2019.1709359

- [4]Delirium.일반논문Keenan CR, Jain S (2022) · DOI: 10.1016/j.mcna.2021.12.003

## 임상 시나리오

고령 환자 급성 혼돈 간호 가이드섬망 의심 시 감염 사정이 최우선
고령 환자의 급성 혼돈은 치매 진행이 아닌 섬망을 먼저 의심해야 하며, 감염이 대표적 유발 요인이다.

체온이 37.3℃로 크게 오르지 않아도 고령 환자에서는 비정형 감염 표현으로 섬망이 나타날 수 있다.

호흡수 26회/분은 빈호흡으로, 폐렴 등 호흡기 감염이나 저산소혈증을 시사하는 중요한 단서이다.

주의열이 없거나 미열이어도 감염을 배제하지 말고, 활력징후·산소포화도·호흡음 청진을 포함한 즉각적인 신체 사정과 보고가 필요하다.

## 핵심 개념

- **섬망** — 주의력과 인지기능의 급성 장애로, 기저 질환이 원인이 되어 발생하며 변동하는 경과가 특징인 증후군
- **빈호흡** — 성인의 정상 호흡수 범위를 벗어난 분당 26회 이상의 호흡 상태로, 호흡기 감염이나 저산소혈증을 시사하는 단서
- **비정형 감염 표현** — 고령 환자에서 발열이나 기침 같은 전형적 증상 없이 급성 혼돈, 식욕 저하, 기능 저하 등으로 감염이 나타나는 현상
- **Confusion Assessment Method** — 섬망 진단에 가장 널리 사용되는 선별 도구로, CAM-ICU, 3D-CAM, 4AT 등 변형 도구가 상황에 맞게 활용됨

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