# 심방세동으로 warfarin을 복용 중인 73세 남성의 INR이 4.8로 보고되었다. 출혈 징후는 없고 활력징후는 안정적이다. 간호사의 행동으로 옳은 것은?

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> subject: 보훈병원 필기 대비 모의고사 2회

## 문제

심방세동으로 warfarin을 복용 중인 73세 남성의 INR이 4.8로 보고되었다. 출혈 징후는 없고 활력징후는 안정적이다. 간호사의 행동으로 옳은 것은?

## 보기

1. 출혈이 없으니 처방대로 투여하고 내일 재검한다
2. 오늘 warfarin 투여를 보류하고 결과를 보고한다 **✔ 정답**
3. protamine 황산염을 준비하고 투여 지시를 받는다
4. 신선동결혈장을 요청해 수혈을 준비해 둔다

**정답: 2**

## 해설

출혈 없이 INR만 치료 범위(보통 2~3)를 넘은 경우에는 warfarin을 보류하고 보고하는 것이 먼저이며, 필요하면 vitamin K를 고려한다. protamine은 heparin 길항제다. 출혈이 없다고 그대로 투여하면 INR이 더 오른다. 신선동결혈장은 심한 출혈이 있을 때 쓰는 중재다. 출혈 유무에 따라 대응 단계가 달라진다는 점이 단서다.

## 심화 해설

문제의 핵심

이 상황은 warfarin을 복용 중인 고령 환자에서 INR이 치료 범위를 크게 벗어난 4.8로 상승했지만, 아직 출혈 징후가 없는 경우의 간호 판단을 묻고 있습니다. 심방세동에서 warfarin의 일반적인 치료 목표 INR은 대개 2.0~3.0 범위이며, 4.5 이상은 출혈 위험이 의미 있게 증가하는 과치료(supratherapeutic) 상태로 분류됩니다. 출혈 징후가 없다고 하더라도 INR 수치 자체가 이미 위험 신호라는 점을 놓치면 안 됩니다.

선지별 간호 판단

출혈 징후가 없더라도 INR이 4.5 이상으로 상승한 경우, warfarin의 추가 투여는 출혈 위험을 더욱 높일 수 있으므로 투여를 보류하고 처방자에게 보고하는 것이 우선입니다. 따라서 정답은 2번입니다.

혼동 주의! protamine 황산염은 heparin의 항응고 작용을 길항하는 약물입니다. warfarin의 길항제는 vitamin K이며, 응급 상황에서는 prothrombin complex concentrate(PCC)나 신선동결혈장(FFP)을 사용할 수 있습니다. 따라서 protamine을 준비하는 3번은 약리 작용을 혼동한 선택지입니다.

핵심! 신선동결혈장(FFP)은 INR 상승 시 모든 경우에 일차적으로 사용하는 중재가 아닙니다. 출혈 징후가 없고 활력징후가 안정적인 무증상 과치료 상태에서는 우선 warfarin을 보류하고 INR을 재확인하며, 필요 시 저용량 경구 vitamin K를 고려할 수 있습니다. FFP는 중대한 출혈이 동반되거나 응급 수술이 필요한 경우 등에 제한적으로 사용됩니다. 따라서 4번처럼 즉시 수혈을 준비하는 것은 이 상황에서 과도한 중재입니다.

임상 적용 포인트

warfarin은 치료 지수(therapeutic index)가 좁은 약물입니다. 즉, 항응고 효과를 내는 농도와 출혈을 일으키는 농도 사이의 간격이 좁아서 INR 모니터링이 필수적입니다. 고령 환자는 간에서의 약물 대사 능력이 감소하고, 저알부민혈증이나 복용 중인 다른 약물과의 상호작용으로 인해 INR이 예상보다 크게 상승할 수 있습니다. 특히 심방세동 환자는 항부정맥제, 이뇨제, 항생제 등 여러 약물을 함께 복용하는 경우가 많으므로 약물 상호작용 가능성을 항상 염두에 두어야 합니다.

| 구분 | 무증상 INR 상승 | 중대한 출혈 동반 |
| --- | --- | --- |
| 일차 중재 | warfarin 보류, INR 재검 | warfarin 중단, vitamin K 정맥 투여 |
| 추가 중재 | 저용량 경구 vitamin K 고려 | PCC 또는 FFP 투여 |
| 간호 초점 | 출혈 징후 모니터링, 복용 약물 검토 | 활력징후 감시, 수혈 준비, 출혈 부위 압박 |

warfarin을 복용하는 환자에게서 INR이 상승했다면, 비록 출혈이 보이지 않더라도 약물의 반감기와 축적 효과를 고려하여 수치가 더 오를 가능성을 예측해야 합니다. warfarin의 항응고 효과는 투여 후 24~72시간에 걸쳐 최대에 도달하므로, 현재 INR 4.8은 이미 충분한 위험 신호입니다. 간호사는 환자의 피부에 새로운 점상출혈(petechiae)이나 반상출혈(ecchymosis)이 생기는지, 잇몸 출혈이나 혈뇨, 흑색변 등 미세한 출혈 징후를 면밀히 관찰하면서 처방자에게 보고해야 합니다.

## 임상 시나리오

Warfarin 과치료 간호 가이드무증상 INR 상승 시 우선 중재
INR이 4.5 이상이면 출혈 징후가 없어도 과치료 상태로 보고 warfarin 투여를 보류하고 처방자에게 보고한다.

무증상 INR 상승 시 일차 중재는 투여 보류 후 INR 재검이며, 필요 시 저용량 경구 vitamin K를 고려할 수 있다.

주의protamine 황산염은 heparin 길항제이므로 warfarin 과치료에는 사용하지 않는다. 신선동결혈장은 중대한 출혈이나 응급 수술 시에만 제한적으로 사용한다.

## 핵심 개념

- **과치료(supratherapeutic)** — 약물 농도나 효과가 치료 목표 범위를 초과하여 독성이나 부작용 위험이 증가한 상태
- **INR** — 프로트롬빈 시간을 표준화한 수치로 warfarin 항응고 효과를 모니터링하는 지표
- **치료 지수** — 약물의 치료 효과 농도와 독성 농도 사이의 간격으로, 좁을수록 용량 조절이 까다로움
- **protamine 황산염** — heparin의 항응고 작용을 길항하는 약물로 warfarin에는 효과가 없음
- **vitamin K** — warfarin의 길항제로 간에서 응고인자 합성에 필요하며 과치료 시 투여를 고려함

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