# 환자안전에 대한 접근방법 중에서 스위스 치즈모형을 바르게 설명한 것은?

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> language: ko  
> subject: 2026 간호학과 최다오답 500제 세트 6

## 문제

환자안전에 대한 접근방법 중에서 스위스 치즈모형을 바르게 설명한 것은?

## 보기

1. 하나의 사건이나 사고는 여러 위험요소가 동시에 존재하여 발생한다고 보는 모형 **✔ 정답**
2. 대형사고가 발생하기 전에 그와 관련된 수많은 경미한 사고와 징후들이 반드시 존재한다는 것을 나타내는 모형

**정답: 1**

## 해설

**정답: 하나의 사건이나 사고는 여러 위험요소가 동시에 존재하여 발생한다고 보는 모형**
스위스 치즈모형은 사고가 한 사람의 실수가 아니라 여러 방어층의 결함(치즈의 구멍)이 동시에 한 줄로 겹칠 때 발생한다고 설명한다. 그래서 여러 위험요소가 동시에 존재하여 사고가 난다는 설명이 맞다.
**오답: 대형사고가 발생하기 전에 그와 관련된 수많은 경미한 사고와 징후들이 반드시 존재한다는 것을 나타내는 모형**
대형사고 전에 수많은 경미한 사고와 징후가 있다는 것은 하인리히 법칙의 내용이다. 두 모형 모두 사고 발생을 설명하는 환자안전 이론이라 혼동하기 쉽지만, 하인리히 법칙은 사고의 빈도 비율에 초점을 둔다.
**실제 오답률**
2026년 1~9월 마이메르시 학습자 풀이 348회 기준 오답률 51.4%. 가장 많이 고른 오답 '대형사고가 발생하기 전에 그와 관련된 수많은 경미한 사고와 징후들이 반드시 존재한다는 것을 나타내는 모형'(39.4%).

## 심화 해설

스위스 치즈모형은 리즌(Reason)이 제시한 모형으로, 조직의 각 방어층을 구멍 난 치즈 조각에 비유한다. 각 층에는 잠재적 결함이 있지만 평소에는 다른 층이 막아 준다. 그러나 여러 층의 구멍이 우연히 한 줄로 겹치면 오류가 모든 방어를 통과해 환자에게 위해가 발생한다.

사고 = 여러 방어층 결함이 동시에 겹친 결과 → 개인 비난보다 시스템 개선

이 모형은 위해의 원인을 최전방 의료인에게만 돌리지 않고, 인력 부족, 불명확한 절차, 장비 문제 같은 잠재적 조건을 함께 분석하는 시스템적 접근의 근거가 된다.

혼동 주의! 하인리히 법칙은 1건의 대형사고 전에 29건의 경미한 사고와 300건의 징후가 있다는 1:29:300 법칙이다. 사고의 '빈도 피라미드'를 보여 주며, 작은 징후를 관리하면 큰 사고를 막을 수 있다는 의미이다. 스위스 치즈모형은 '어떻게 방어층을 통과하는가'라는 발생 기전을 설명한다는 점이 다르다.

| 구분 | 스위스 치즈모형 | 하인리히 법칙 |
| --- | --- | --- |
| 핵심 | 여러 방어층 결함의 동시 발생 | 대형사고 전 경미한 사고·징후 존재 |
| 관점 | 사고 발생 기전 | 사고 빈도 비율 |

## 임상 시나리오

투약 오류 사건 분석스위스 치즈모형으로 본 원인
야간에 비슷한 이름의 약이 잘못 투여되는 사건이 발생하였다. 환자안전 담당 간호사는 처방, 조제, 투약 각 단계를 분석하였다.

분석 결과 유사 약품 나란히 보관, 야간 약사 부재, 바코드 스캐너 고장이 동시에 겹친 것이 확인되었다. 팀은 개인 징계 대신 보관 위치 분리와 장비 점검 절차를 개선하였다.

주의경미한 근접오류가 쌓여 큰 사고가 난다는 설명은 하인리히 법칙이다. 스위스 치즈모형은 여러 방어층의 구멍이 겹치는 기전을 말한다.

## 핵심 개념

- **스위스 치즈모형** — 여러 방어층의 결함이 동시에 한 줄로 겹칠 때 사고가 발생한다고 보는 환자안전 모형이다.
- **하인리히 법칙** — 대형사고 1건 전에 경미한 사고 29건과 징후 300건이 있다는 사고 빈도 법칙이다.
- **시스템적 접근** — 사고 원인을 개인보다 조직의 절차·환경·장비 등 여러 요인의 상호작용에서 찾는 관점이다.
- **잠재적 조건** — 평소 드러나지 않다가 다른 오류와 겹칠 때 사고를 일으키는 조직의 결함이다.
- **근접오류** — 환자에게 도달하기 전에 발견되어 위해가 발생하지 않은 오류이다.

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