# 환자안전과 관련하여 대형사고가 발생하기 전에 그와 관련된 수많은 경미한 사고와 징후들이 반드시 존재한다는 것을 밝힌 것은?

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> language: ko  
> subject: 2026 간호학과 최다오답 500제 세트 6

## 문제

환자안전과 관련하여 대형사고가 발생하기 전에 그와 관련된 수많은 경미한 사고와 징후들이 반드시 존재한다는 것을 밝힌 것은?

## 보기

1. 하인리히 법칙 **✔ 정답**
2. 스위스 치즈 모형

**정답: 1**

## 해설

**정답: 하인리히 법칙**
하인리히 법칙은 대형사고가 일어나기 전에 관련된 수많은 경미한 사고와 징후가 반드시 존재한다는 것을 밝힌 법칙이다.
**오답: 스위스 치즈 모형**
스위스 치즈 모형은 여러 방어 단계의 결함(구멍)이 우연히 한 줄로 겹칠 때 사고가 발생한다는 모형이다.
**실제 오답률**
2026년 1~9월 마이메르시 학습자 풀이 108회 기준 오답률 63.9%. 가장 많이 고른 오답 '스위스 치즈 모형'(35.2%).

## 심화 해설

하인리히 법칙은 산업재해 사례를 분석해 나온 법칙으로, 한 번의 대형사고가 일어나기 전에 같은 원인에서 비롯된 여러 번의 경미한 사고와 훨씬 많은 징후가 먼저 나타난다는 내용이다.

대형사고 전에는 관련된 수많은 경미한 사고와 징후가 반드시 존재하므로, 사소한 문제를 관찰하고 원인에 대책을 세우면 대형사고를 막을 수 있다. 환자안전 분야에서 근접오류와 경미한 사건도 보고하게 하는 근거가 바로 이 법칙이다. 징후를 무시하면 돌이킬 수 없는 대형사고로 확대된다.

혼동 주의! 스위스 치즈 모형도 대표적인 환자안전 사고 모형이라 헷갈리기 쉽다. 이 모형은 조직의 여러 방어 단계마다 결함(구멍)이 있고, 그 구멍들이 우연히 한 줄로 겹칠 때 사고가 발생한다고 설명한다. 즉 사고가 "왜, 어떻게 방어막을 통과했는가"라는 시스템 구조를 설명하는 모형이다.

| 구분 | 하인리히 법칙 | 스위스 치즈 모형 |
| --- | --- | --- |
| 핵심 내용 | 대형사고 전 경미한 사고·징후가 존재 | 여러 방어 단계의 결함이 겹쳐 사고 발생 |
| 관점 | 시간적 전조 | 시스템 방어 구조 |

발문에 "사전에 수많은 경미한 사고와 징후"가 나오면 하인리히, "여러 방어층의 결함이 겹침"이 나오면 스위스 치즈로 판단한다.

## 임상 시나리오

반복된 아차 사고근접오류 보고의 의미
한 병동에서 비슷한 이름의 환자 약이 바뀔 뻔한 일이 몇 차례 있었지만, 투약 전에 발견되어 기록 없이 넘어갔다.

환자안전 담당 간호사는 하인리히 법칙을 들어 이런 근접오류가 대형사고의 전조임을 설명하고, 보고를 독려하며 이름 경고 표시를 도입했다.

주의스위스 치즈 모형은 방어 단계의 결함이 겹치는 구조를 설명한다. 경미한 사고의 전조 개념과 구분한다.

## 핵심 개념

- **하인리히 법칙** — 대형사고 전에 관련된 수많은 경미한 사고와 징후가 반드시 존재한다는 법칙이다.
- **스위스 치즈 모형** — 여러 방어 단계의 결함이 우연히 한 줄로 겹칠 때 사고가 발생한다고 설명하는 모형이다.
- **근접오류** — 오류가 발생했으나 환자에게 도달하기 전에 발견되어 위해가 없었던 사건이다.
- **환자안전 보고** — 경미한 사고와 근접오류까지 보고해 원인을 분석하고 대형사고를 예방하는 활동이다.
- **적신호사건** — 환자에게 사망이나 영구적 손상 같은 심각한 위해를 초래한 예기치 못한 사건으로, 즉시 원인을 분석해야 한다.

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