# 高血圧の既往がある患者が、30分前に突然右半身の脱力と発話困難が生じたと家族が報告し、救急外来に搬送されてきた。看護師は焦点を絞ったアセスメントを行い、右顔面下垂、右腕の下垂、ろれつが回らない発話を認めた。看護師はまず__0__、次に__1__を行うべきである。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=620073&lang=ja > language: ja > subject: Medical Emergencies > category: PA ## 問題 高血圧の既往がある患者が、30分前に突然右半身の脱力と発話困難が生じたと家族が報告し、救急外来に搬送されてきた。看護師は焦点を絞ったアセスメントを行い、右顔面下垂、右腕の下垂、ろれつが回らない発話を認めた。看護師はまず__0__、次に__1__を行うべきである。 看護師はまず::선택::脳卒中チームを起動し、緊急の非造影頭部CTを撮影するアスピリン325mgを経口投与する12誘導心電図を記録する、次に::선택::禁忌がなければ血栓溶解療法の準備を行う尿道カテーテルを留置する持続ヘパリン注入を開始するを行うべきである。 ## 解説 患者は急性虚血性脳卒中に一致する突然の局所神経脱落症状を呈している。優先されるのは、再灌流療法の適格性を判断するための迅速な評価である。最初の行動は、脳卒中チームを起動し、出血を除外して虚血性脳卒中を確認するために緊急の非造影頭部CTを撮影することである。アスピリンは出血性脳卒中を悪化させる可能性があるため、画像検査前に投与すべきではない。心電図は重要だが、直ちに優先されるものではない。CTで出血がなく、血栓溶解療法の時間枠内であれば、禁忌がなければ血栓溶解療法（例：アルテプラーゼ）の準備を行うべきである。尿道カテーテルの挿入やヘパリンの開始は、脳卒中の初期介入ではない。 ## 詳細解説 クイックアンサー 患者は急性虚血性脳卒中に一致する突然の局所神経脱落症状を呈している。優先されるのは、再灌流療法の適格性を判断するための迅速な評価である。最初の行動は、脳卒中チームを起動し、出血を除外して虚血性脳卒中を確認するために緊急の非造影頭部CTを撮影することである。アスピリンは出血性脳卒中を悪化させる可能性があるため、画像検査前に投与すべきではない。心電図は重要だが、直ちに優先されるものではない。CTで出血がなく、血栓溶解療法の時間枠内であれば、禁忌がなければ血栓溶解療法（例：アルテプラーゼ）の準備を行うべきである。尿道カテーテルの挿入やヘパリンの開始は、脳卒中の初期介入ではない。 キーとなる手がかり 記憶した診断ラベルではなく、シナリオ内の患者固有のアセスメント所見とタイミングを使用する。 臨床的推論 関連する手がかりを、この正確なケア環境における最も安全な看護の解釈と行動に結び付ける。 代替案が適さない理由 誤答選択肢は別の文脈ではもっともらしいが、提示された所見に対して裏付けが不十分、時期尚早、優先度が低い、または不完全である。 優先順位と安全性 即時の脅威に最初に対処し、看護の範囲内にとどまり、選択した介入後に患者を再評価する。 要点 急性虚血性脳卒中の認識と対応には、臨床的に裏付けられ、かつこの時点のケアにおいて適切な対応を選択する。 **出典** - CDC 脳卒中の兆候と症状 ## 臨床シナリオ 高血圧の既往がある患者が、30分前に突然右半身の脱力と発話困難が生じたと家族が報告し、救急外来に搬送されてきた。看護師は焦点を絞ったアセスメントを行い、右顔面下垂、右腕の下垂、ろれつが回らない発話を認めた。看護師はまず__0__、次に__1__を行うべきである。 ## 重要概念 - **Ischemic stroke** — 脳動脈の閉塞によって引き起こされる脳卒中の一種で、脳組織の虚血と神経脱落症状を引き起こす。 - **Thrombolytic therapy** — アルテプラーゼなどの薬剤を投与して血栓を溶解し、脳血流を回復させる治療法で、通常は症状発症から4.5時間以内に行われる。 - **Noncontrast head CT** — 治療開始前に虚血性脳卒中と出血性脳卒中を迅速に鑑別するために用いられる画像検査。 ## 同じテーマの問題 - [A nurse is caring for an alert adult client with type 1 diabetes who reports tremors, swea…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360524&lang=ja) - [A 58-year-old client arrives at the emergency department with crushing substernal chest pa…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362976&lang=ja) - [A 72-year-old client is brought to the emergency department by family who report that the …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363003&lang=ja) - [A 79-year-old client is admitted from a long-term care facility with diarrhea, decreased o…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363089&lang=ja) - [A 68-year-old client is admitted to the emergency department with suspected sepsis from a …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363987&lang=ja) - [A nurse is caring for an adult client in the emergency department who is suspected to have…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363993&lang=ja) - [A nurse is teaching a 72-year-old client with chronic heart failure (reduced ejection frac…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366202&lang=ja) - [A nurse is caring for an adult client admitted with diabetic ketoacidosis. Laboratory resu…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366294&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=620073&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=620073&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=620073&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=620073&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=620073&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_