# ステージ3 — 仮説の優先順位付け。1型糖尿病の42歳の患者は、2日間吐き気、嘔吐、腹痛があり、36時間基礎インスリンも追加インスリンも投与していません。社交的にワインを飲みますが、ここ2週間は飲んでいません。血圧100/64、心拍数112、呼吸数26で深く規則的な呼吸、体温37.2°C（99°F）、室内気でSpO2 98%。意識は清明で見当識もあり、口腔粘膜は乾燥しています。結果：血糖478 mg/dL、β-ヒドロキシ酪酸6.8 mmol/L、静脈血pH 7.18、重炭酸9 mmol/L、血清カリウム5.8 mmol/L。追加結果：ナトリウム134 mmol/L、アニオンギャップ24 mmol/L、有効浸透圧295 mOsm/kg、乳酸1.6 mmol/L、血中アルコール検出されず。患者が最も起こしている可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、患者の進行を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して図を完成させてください。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617435&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Expected Actions/Outcomes  
> category: PPT

## 問題

ステージ3 — 仮説の優先順位付け。1型糖尿病の42歳の患者は、2日間吐き気、嘔吐、腹痛があり、36時間基礎インスリンも追加インスリンも投与していません。社交的にワインを飲みますが、ここ2週間は飲んでいません。血圧100/64、心拍数112、呼吸数26で深く規則的な呼吸、体温37.2°C（99°F）、室内気でSpO2 98%。意識は清明で見当識もあり、口腔粘膜は乾燥しています。結果：血糖478 mg/dL、β-ヒドロキシ酪酸6.8 mmol/L、静脈血pH 7.18、重炭酸9 mmol/L、血清カリウム5.8 mmol/L。追加結果：ナトリウム134 mmol/L、アニオンギャップ24 mmol/L、有効浸透圧295 mOsm/kg、乳酸1.6 mmol/L、血中アルコール検出されず。患者が最も起こしている可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、患者の進行を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して図を完成させてください。

Condition

Select 1
糖尿病性ケトアシドーシス
高浸透圧高血糖状態
アルコール性ケトアシドーシス
敗血症による乳酸アシドーシス

Actions to take

Select 2
最初の生理食塩水に塩化カリウム20 mEqを加える
pH 7.18に対して重炭酸ナトリウムを投与する
処方に従い0.9%塩化ナトリウムを1 L/hで開始する
脳浮腫リスクを下げるために静注輸液を制限する
処方された静注レギュラーインスリン注入を開始する

Parameters to monitor

Select 2
有効血清浸透圧を4時間ごとに
血清カリウムを2時間ごとに
血中アルコール濃度
アニオンギャップと血清重炭酸
血清乳酸値

## 解説

血糖478 mg/dL、β-ヒドロキシ酪酸6.8 mmol/L、静脈血pH 7.18、重炭酸9 mmol/L、アニオンギャップ24は、36時間インスリンなしの後のDKAを確定します。処方された等張食塩水1 L/hは循環血液量を回復させ、カリウムが5.8 mmol/L（3.5以上）であるため、処方された静注インスリン注入を開始できます。2時間ごとの血清カリウムと、重炭酸の上昇を伴うアニオンギャップの閉鎖は、安全で効果的な治療を追跡します。

## 詳細解説

クイックアンサー
糖尿病性ケトアシドーシス；0.9%塩化ナトリウムを1 L/hで開始し、処方された静注レギュラーインスリン注入を開始する；血清カリウムを2時間ごとに、アニオンギャップと血清重炭酸を監視する。

なぜこれが正しいのか
患者はDKAの三つの基準をすべて満たしています：高血糖（478 mg/dL）、ケトン血症（β-ヒドロキシ酪酸6.8 mmol/L）、高アニオンギャップ代謝性アシドーシス（静脈血pH 7.18、重炭酸9 mmol/L）で、36時間インスリンなしが誘因です。等張輸液は、心拍数112、血圧100/64、口腔粘膜乾燥が示す体液量不足を補正します。カリウムが3.5 mmol/L以上なのでインスリン開始は安全で、ケトン体産生を止めアニオンギャップを閉じます。インスリンはカリウムを細胞内へ移動させるため、カリウムを頻回に再検査し、正常範囲に下がったら補充します。

簡単なアナロジーまたはイメージ
鍵（インスリン）がないために車が間違った燃料（脂肪）で走っているところを想像してください：ラジエーターを補充し（輸液）、鍵を戻し（インスリン）、バッテリーゲージ（カリウム）を見守ります。鍵を回すと急速に消耗するからです。

記憶のフック
「輸液を入れ、鍵を入れ、Kを見る；ギャップが終わりを教えてくれる。」

NCLEX決定ルール
DKAでは、等張輸液を行い、カリウムが少なくとも3.5 mmol/Lのときのみ静注インスリンを開始します；回復は酸塩基平衡とアニオンギャップで判断し、低カリウム血症を防ぐためにカリウムを傾向監視します。

他の選択肢が間違っている理由
最初の輸液にカリウムを加えるのは後で正しいですが、カリウムが5.8 mmol/Lの間は違います。重炭酸はpH 7.0未満の場合に限られます。輸液制限は、頻脈と低めの血圧を引き起こす体液量不足を無視しています。HHSは有効浸透圧295 mOsm/kgと重度のアシドーシスで除外され、アルコール性ケトアシドーシスは2週間の禁酒、血中アルコール検出されず、著明な高血糖で除外され、敗血症性乳酸アシドーシスは体温37.2°Cと乳酸1.6 mmol/Lで除外されます。浸透圧、血中アルコール、乳酸はDKAの回復ではなく鑑別を追跡します。

参考文献
1ADA Consensus Report — Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes (2024)DKAは高血糖、ケトン血症、代謝性アシドーシスで定義され、治療は等張輸液と、カリウムが少なくとも3.5 mmol/Lのときの静注インスリンで始まり、重炭酸はpH 7.0未満の場合に限られます。

## 臨床シナリオ

症例更新
36時間インスリンなしの後の血糖478 mg/dL、β-ヒドロキシ酪酸6.8 mmol/L、静脈血pH 7.18、重炭酸9 mmol/L、治療前カリウム5.8 mmol/L。

## 重要概念

- **Anion gap** — ナトリウムから（クロール＋重炭酸）を引いた値；上昇したギャップはケトン体などの未測定の酸を反映し、その閉鎖はDKAの回復を示します。
- **Ketonemia** — インスリン欠如時の脂肪分解による血中ケトン体の上昇。
- **Effective osmolality** — 2×ナトリウム＋血糖/18；320 mOsm/kgを超えると高浸透圧高血糖状態を示唆します。

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