# 一位患有腎盂腎炎且疑似敗血症的個案，剛完成初始的 30 mL/kg 靜脈輸注晶體液推注。已抽取血液培養，並於 40 分鐘前給予第一劑 piperacillin-tazobactam；沒有皮疹、喘鳴或嘴唇腫脹。重新評估：體溫 38.9°C (102°F)、血壓 84/50 mm Hg、平均動脈壓 62 mm Hg、心率 118 次/分、微血管回填時間 3 秒、尿量 22 mL/hr。被動抬腿測試對血壓沒有影響。乳酸值為 2.8 mmol/L（初始值 4.1 mmol/L）。肺部聽診清晰。醫囑已開立 norepinephrine，若輸液後低血壓持續，則維持平均動脈壓 ≥ 65 mm Hg。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的 2 項處置以處理該狀況，以及護理師應監測的 2 項參數以評估個案進展。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617434&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Illness Management > category: PA ## 題目 一位患有腎盂腎炎且疑似敗血症的個案，剛完成初始的 30 mL/kg 靜脈輸注晶體液推注。已抽取血液培養，並於 40 分鐘前給予第一劑 piperacillin-tazobactam；沒有皮疹、喘鳴或嘴唇腫脹。重新評估：體溫 38.9°C (102°F)、血壓 84/50 mm Hg、平均動脈壓 62 mm Hg、心率 118 次/分、微血管回填時間 3 秒、尿量 22 mL/hr。被動抬腿測試對血壓沒有影響。乳酸值為 2.8 mmol/L（初始值 4.1 mmol/L）。肺部聽診清晰。醫囑已開立 norepinephrine，若輸液後低血壓持續，則維持平均動脈壓 ≥ 65 mm Hg。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的 2 項處置以處理該狀況，以及護理師應監測的 2 項參數以評估個案進展。 Condition Select 1 敗血症且對輸液反應良好 低血容量性休克需額外晶體液 對抗生素的過敏性反應 敗血性休克在輸液復甦後持續 Actions to take Select 2 給予第二次 30 mL/kg 晶體液推注 向醫護人員通報平均動脈壓 62 mm Hg 延遲血管升壓劑直到放置動脈導管 準備開始醫囑開立的 norepinephrine 肌肉注射 epinephrine 0.3 mg Parameters to monitor Select 2 中心靜脈壓 血清 tryptase 濃度 平均動脈壓 白血球計數 血清乳酸趨勢 ## 解析 在給予 30 mL/kg 晶體液後，平均動脈壓仍低於 65 mm Hg、乳酸值仍高於 2 mmol/L，且對被動抬腿測試無反應，符合需要血管升壓劑的敗血性休克。護理師應通報平均動脈壓並準備醫囑開立的 norepinephrine，而非再次給予大量推注。平均動脈壓和乳酸趨勢可顯示灌流是否恢復。 ## 深入解析 快速解答 敗血性休克在輸液復甦後持續；通報平均動脈壓 62 mm Hg 並準備醫囑開立的 norepinephrine；監測平均動脈壓和血清乳酸趨勢。 為何正確 敗血性休克是指敗血症合併低血壓，需要血管升壓劑以維持平均動脈壓 ≥ 65 mm Hg，且儘管輸液充足，乳酸值仍高於 2 mmol/L。此個案已接受完整推注，平均動脈壓仍為 62 mm Hg，且被動抬腿測試顯示無輸液反應性，因此再給予晶體液可能無益。Norepinephrine 為第一線用藥，可經由功能良好的周邊靜脈管路開始給予，同時安排動脈導管。乳酸值下降且平均動脈壓 ≥ 65 mm Hg 表示灌流改善。 簡單比喻或心智圖像 管路（血管）已經鬆弛，再灌更多水只會填滿鬆弛處；norepinephrine 可收緊管路，讓現有的水能到達器官。 記憶口訣 「已填滿但仍低——要擠壓，不要灌注。」 NCLEX 決策規則 在充分輸液復甦後，平均動脈壓低於 65 mm Hg 即需使用血管升壓劑；以平均動脈壓和乳酸清除率判斷反應。 為何其他選項錯誤 再次給予完整推注對低血容量看似合理，但被動抬腿測試顯示無輸液反應性，且重複推注有輸液過載風險。為了放置動脈導管而延遲血管升壓劑會延長低灌流時間。肌肉注射 epinephrine 用於治療過敏性休克，但無皮疹、喘鳴或血管性水腫時不太可能。平均動脈壓 62 mm Hg 和乳酸 2.8 mmol/L 已排除反應良好。中心靜脈壓不再建議作為復甦目標，tryptase 用於追蹤過敏性休克，白血球數反映感染而非灌流。 參考資料 1SCCM — Surviving Sepsis Campaign Adult GuidelinesNorepinephrine 是初始輸液後持續低血壓的第一線用藥，目標平均動脈壓 65 mm Hg，並以乳酸引導復甦。 ## 臨床情境 情境 敗血症接受完整 30 mL/kg 晶體液推注後，平均動脈壓仍為 62 mm Hg，乳酸值仍偏高，尿量偏低，且被動抬腿測試顯示無輸液反應性。 ## 重要概念 - **Mean arterial pressure (MAP)** — 驅動器官灌流的平均壓力；敗血性休克的初始目標為至少 65 mm Hg。 - **Lactate clearance** — 血清乳酸值隨時間下降，表示組織灌流改善。 - **Passive leg raise** — 一種床邊測試，短暫增加靜脈回流以預測更多輸液是否會提高心輸出量。 ## 相同主題題目 - [A client with suspected urosepsis has a temperature of 39.1 C, blood pressure 86/48 mm Hg,…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393666&lang=zh-tw) - [A client with diabetic ketoacidosis is prescribed IV insulin. The potassium level is 2.9 m…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394074&lang=zh-tw) - [A client with adrenal insufficiency has vomiting, severe weakness, blood pressure 78/42 mm…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394151&lang=zh-tw) - [Place the actions in order for an adult with probable sepsis, a mean arterial pressure of …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394886&lang=zh-tw) - [Drag each assessment trend to the heart-failure perfusion profile it best supports.](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=395501&lang=zh-tw) - [A client has a potassium level of 6.9 mEq/L and a widened QRS complex. For each finding or…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=395582&lang=zh-tw) - [A client with suspected infection has temperature 39.2 C, heart rate 126/min, blood pressu…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397263&lang=zh-tw) - [A client develops stridor, facial swelling, and hypotension after receiving an antibiotic.…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397318&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617434&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617434&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617434&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617434&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617434&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_