# 尿路感染症の患者は10日前にトリメトプリム・スルファメトキサゾールを開始し、他の新しい薬は服用していません。今日、患者は38.8°C（101.8°F）の発熱、喉の痛み、目の痛み、顔と体幹から始まり広がっている発疹を訴えています。看護師は、体表面積の約8%を覆う暗赤色の斑と非定型標的状病変、いくつかの弛緩性水疱を認めます。軽い横方向の圧力で表皮が剥がれます。結膜の発赤、唇の腫れとかさぶた、いくつかの口腔びらんがあります。リンパ節腫大や顔面浮腫はなく、好酸球数は正常で、最近の口唇ヘルペスの既往はありません。血圧は108/66 mm Hg、心拍数は112/分です。患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の進行を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617432&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Accident/Error/Injury Prevention  
> category: SIPC

## 問題

尿路感染症の患者は10日前にトリメトプリム・スルファメトキサゾールを開始し、他の新しい薬は服用していません。今日、患者は38.8°C（101.8°F）の発熱、喉の痛み、目の痛み、顔と体幹から始まり広がっている発疹を訴えています。看護師は、体表面積の約8%を覆う暗赤色の斑と非定型標的状病変、いくつかの弛緩性水疱を認めます。軽い横方向の圧力で表皮が剥がれます。結膜の発赤、唇の腫れとかさぶた、いくつかの口腔びらんがあります。リンパ節腫大や顔面浮腫はなく、好酸球数は正常で、最近の口唇ヘルペスの既往はありません。血圧は108/66 mm Hg、心拍数は112/分です。患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の進行を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

Condition

Select 1
好酸球増多と全身症状を伴う薬物反応
多形紅斑重症型
スティーブンス・ジョンソン症候群
ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群

Actions to take

Select 2
発疹に局所コルチコステロイドを塗布する
トリメトプリム・スルファメトキサゾールを今すぐ中止する
ジフェンヒドラミンを投与し、抗生物質を継続する
皮膚生検で原因が確認されるまで薬剤を継続する
緊急の熱傷ユニットケアのために医療提供者に通知する

Parameters to monitor

Select 2
CBCの絶対好酸球数
剥離した体表面積の割合
血清IgE値
時間ごとの尿量
血清ALT値

## 解説

10日前にスルホンアミドを開始した後の発熱、二つ以上の粘膜部位のびらん、暗色の非定型標的状病変、体表面積の10%未満の表皮剥離を伴う水疱は、スティーブンス・ジョンソン症候群を示しています。原因薬剤は直ちに中止し、熱傷ユニットレベルの支持療法のために医療提供者に通知します。皮膚剥離の範囲と時間ごとの尿量は、進行と体液喪失を追跡します。

## 詳細解説

クイックアンサー
スティーブンス・ジョンソン症候群；トリメトプリム・スルファメトキサゾールを中止し、緊急の熱傷ユニットケアのために医療提供者に通知する；剥離した体表面積の割合と時間ごとの尿量を監視する。

なぜこれが正しいのか
タイミング（高リスク薬の約1～3週間後）、発熱、複数部位の粘膜びらん、暗色の非定型標的状病変、軽い圧力で表皮が滑る（ニコルスキー徴候陽性）、剥離が10%未満であることは、スティーブンス・ジョンソン症候群に一致します。原因薬剤を早期に中止すると転帰が改善します。皮膚が剥離すると、火傷と同様に体液、タンパク質、熱を失うため、熱傷または集中治療環境での綿密な体液モニタリングを伴うケアが必要です。

簡単な例えまたはイメージ
皮膚を接着剤が溶けている壁紙のように想像してください：指先で上層が滑り、裸になった部分は火傷のように体液が漏れます。

記憶のフック
"粘膜＋滑る皮膚＋新薬＝中止して火傷のように扱う。"

NCLEX決定ルール
新薬後の粘膜びらんを伴う広がる発疹では、直ちに薬剤を中止してエスカレーションし、皮膚喪失の範囲と体液バランスを監視します。

他の選択肢が間違っている理由
局所ステロイドと抗ヒスタミン薬は軽度の発疹を治療し、原因薬剤の継続を許します。生検を待つ間も薬剤を継続すると剥離が進行します。DRESSは好酸球正常、リンパ節腫大なし、顔面浮腫なしでは可能性が低く、多形紅斑重症型は通常単純ヘルペス後に典型的な四肢末端の標的状病変を伴い、ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群は粘膜を侵しません。好酸球数とALTはDRESSを追跡し、IgEはSJSの進行ではなくI型アレルギー反応を追跡します。

参考文献
1MedlinePlus Genetics — Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysisSJS/TENは発熱、粘膜びらん、皮膚剥離を伴う水疱を特徴とする重度の薬剤誘発性反応であり、SJSは体表面積の10%未満を侵します。
2DailyMed — Sulfamethoxazole and Trimethoprim labelingSJS/TENのリスクがあるため、皮膚発疹の最初の出現時に薬剤を中止すべきです。

## 臨床シナリオ

シナリオ
トリメトプリム・スルファメトキサゾール開始から十日後、患者は発熱、眼と口のびらん、暗色の標的状病変、水疱、ニコルスキー徴候陽性を呈しています。

## 重要概念

- **Nikolsky sign** — 軽い横方向の圧力による表皮の剥離。表皮剥離を示します。
- **Atypical target lesion** — SJS/TENに典型的な、二つのゾーンのみを持つ暗色で境界不明瞭な円形病変。
- **Toxic epidermal necrolysis** — 同じ疾患スペクトラムのより広範な形態で、体表面積の30%を超える剥離を伴います。

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