# 慢性腰痛のある患者が、口論の後、約6時間前にアセトアミノフェン500 mg錠を不明数服用したと訴えて救急外来を受診しました。患者は吐き気と右上腹部不快感を訴え、耳鳴りや他の薬の服用は否定しています。バイタルサイン：血圧118/72 mm Hg、心拍数96/分、呼吸数18/分、体温36.8°C（98.2°F）。腹部は軟らかく、筋性防御はありません。検査結果：アセトアミノフェン濃度145 mcg/mL（ノモグラムの治療ラインは摂取6時間後で約100 mcg/mL）、サリチル酸は検出されず、AST 42 U/L（基準値10-40）、ALT 38 U/L（基準値7-56）、INR 1.2（基準値0.9-1.1）、総ビリルビン1.1 mg/dL（基準値0.1-1.2）、リパーゼ正常。患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617431&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Medication Administration  
> category: PPT

## 問題

慢性腰痛のある患者が、口論の後、約6時間前にアセトアミノフェン500 mg錠を不明数服用したと訴えて救急外来を受診しました。患者は吐き気と右上腹部不快感を訴え、耳鳴りや他の薬の服用は否定しています。バイタルサイン：血圧118/72 mm Hg、心拍数96/分、呼吸数18/分、体温36.8°C（98.2°F）。腹部は軟らかく、筋性防御はありません。検査結果：アセトアミノフェン濃度145 mcg/mL（ノモグラムの治療ラインは摂取6時間後で約100 mcg/mL）、サリチル酸は検出されず、AST 42 U/L（基準値10-40）、ALT 38 U/L（基準値7-56）、INR 1.2（基準値0.9-1.1）、総ビリルビン1.1 mg/dL（基準値0.1-1.2）、リパーゼ正常。患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

Condition

Select 1
治療ラインを上回るアセトアミノフェン中毒
解毒剤を必要としない亜毒性アセトアミノフェン摂取
急性胆嚢炎
サリチル酸中毒

Actions to take

Select 2
今すぐ活性炭を経口投与する
処方された静注アセチルシステイン輸液を開始する
治療前に4時間後にアセトアミノフェン濃度を再検する
INR 1.2に対してビタミンKを投与する
摂取時刻と併用薬を明確にする

Parameters to monitor

Select 2
血清リパーゼ
連続的なASTとALT
血清サリチル酸濃度の推移
血清カリウム
INRとプロトロンビン時間

## 解説

6時間時点での145 mcg/mLはノモグラムの治療ライン（6時間で約100 mcg/mL）を上回っているため、これはアセトアミノフェン中毒であり、直ちにアセチルシステインが必要です。150 mcg/mLという数値は4時間時点にのみ適用されます。看護師は静注アセチルシステインを開始し、摂取時刻と併用薬を明確にします。なぜなら、摂取がもっと早ければ濃度はさらに危険になるからです。AST/ALTとINRは肝障害を追跡します。

## 詳細解説

クイックアンサー
治療ラインを上回るアセトアミノフェン中毒。静注アセチルシステインを開始し、摂取時刻と併用薬を明確にする。連続的なAST/ALTとINRを監視する。

なぜこれが正しいのか
ノモグラムは濃度を摂取からの時間と比較します。6時間時点の治療ラインはおよそ100 mcg/mLなので、145 mcg/mLは4時間時点の150 mcg/mLを下回っていても、それを大きく上回っています。吐き気と右上腹部痛を伴う初期の肝酵素とINRの変化は、進行中の肝毒性と一致しています。アセチルシステインは8～10時間以内に開始すると最も保護的であるため、治療を待つべきではありません。一方、正確な時刻と併用薬の履歴はリスク評価を精緻化します。

簡単な例え・イメージ
ノモグラムのラインは下り階段のように傾斜しています。4時間の段では「わずかに下」に見える数値も、6時間の段に立っていると実際にははるかに上にあります。

記憶のフック
「正しい時間のラインを読む」— 4時間で150、6時間で約100。

NCLEX決定ルール
アセトアミノフェン過量摂取では、実際の摂取からの時間に対して濃度をプロットします。ラインを上回っている場合、または時間が不確かで濃度が検出される場合は、遅滞なくアセチルシステインを開始し、肝機能を追跡します。

他の選択肢が間違っている理由
活性炭は摂取後最初の数時間以内に最も有用であり、6時間時点では解毒剤の代わりにはなりません。さらに4時間待つと、最も保護的な時間枠を過ぎてしまいます。ビタミンKは肝細胞障害によるINR上昇を是正しません。亜毒性摂取は正しい時間に対する濃度を読むことで除外され、胆嚢炎は腹部が軟らかく、体温正常、リパーゼ正常であることから、サリチル酸中毒はサリチル酸が検出されず呼吸が正常であることから除外されます。リパーゼ、サリチル酸、カリウムはアセトアミノフェン肝障害を追跡しません。

参考文献
1StatPearls — Acetaminophen Toxicity (NCBI Bookshelf)Rumack-Matthewノモグラムにプロットされた濃度がアセチルシステインの指針となる。活性炭は早期に最も有用。AST/ALTとINRは肝毒性を追跡する。
2DailyMed — Acetylcysteine Injection静注アセチルシステインは、潜在的に肝毒性のあるアセトアミノフェン摂取後の肝障害を予防または軽減するために適応となる。

## 臨床シナリオ

シナリオ
意図的な摂取から約6時間後、患者のアセトアミノフェン濃度は145 mcg/mLで、吐き気、右上腹部不快感、ASTとINRの軽度上昇を認める。

## 重要概念

- **Rumack-Matthew nomogram** — 単回急性摂取後の時間に対する血清アセトアミノフェン濃度のグラフで、アセチルシステインが必要かどうかを判断するために用いられる。
- **N-acetylcysteine** — 有害なアセトアミノフェン代謝物を解毒するためにグルタチオンを補充する解毒剤。
- **Hepatotoxicity** — AST/ALT、INR、ビリルビンの上昇によって示される薬物性肝障害。

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