# Một bệnh nhân 19 tuổi bị đái tháo đường type 1 đang được điều trị nhiễm toan ceton do đái tháo đường được 4 giờ bằng dung dịch NaCl 0.9% đường tĩnh mạch, truyền insulin thường xuyên liên tục, và bổ sung kali vào dịch duy trì. Các giá trị lúc nhập viện: glucose 612 mg/dL, pH 7.08, bicarbonate 7 mEq/L, kali 4.6 mEq/L. Các giá trị hiện tại: glucose 380 mg/dL, pH 7.28, bicarbonate 14 mEq/L, kali 3.1 mEq/L, natri 132 mEq/L, áp lực thẩm thấu hiệu quả 285 mOsm/kg. Bệnh nhân buồn ngủ nhưng dễ đánh thức và định hướng tốt, điểm Glasgow Coma Scale là 14, không thay đổi so với lúc nhập viện; bệnh nhân không đau đầu, đồng tử đều và phản xạ. Nhịp tim 88 lần/phút, huyết áp 110/70 mm Hg, và nhịp thở 26 lần/phút, thở sâu. Máy theo dõi tim cho thấy sóng T phẳng mới xuất hiện. Lượng nước tiểu là 30 mL/giờ trong 2 giờ. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng mà bệnh nhân nhiều khả năng đang gặp phải, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để giải quyết tình trạng đó, và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân. > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617430&lang=vi > language: vi > subject: Medical Emergencies > category: PA ## Câu hỏi Một bệnh nhân 19 tuổi bị đái tháo đường type 1 đang được điều trị nhiễm toan ceton do đái tháo đường được 4 giờ bằng dung dịch NaCl 0.9% đường tĩnh mạch, truyền insulin thường xuyên liên tục, và bổ sung kali vào dịch duy trì. Các giá trị lúc nhập viện: glucose 612 mg/dL, pH 7.08, bicarbonate 7 mEq/L, kali 4.6 mEq/L. Các giá trị hiện tại: glucose 380 mg/dL, pH 7.28, bicarbonate 14 mEq/L, kali 3.1 mEq/L, natri 132 mEq/L, áp lực thẩm thấu hiệu quả 285 mOsm/kg. Bệnh nhân buồn ngủ nhưng dễ đánh thức và định hướng tốt, điểm Glasgow Coma Scale là 14, không thay đổi so với lúc nhập viện; bệnh nhân không đau đầu, đồng tử đều và phản xạ. Nhịp tim 88 lần/phút, huyết áp 110/70 mm Hg, và nhịp thở 26 lần/phút, thở sâu. Máy theo dõi tim cho thấy sóng T phẳng mới xuất hiện. Lượng nước tiểu là 30 mL/giờ trong 2 giờ. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng mà bệnh nhân nhiều khả năng đang gặp phải, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để giải quyết tình trạng đó, và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân. Condition Select 1 Phù não do dịch chuyển thẩm thấu nhanh trong quá trình điều trị Tình trạng tăng đường huyết ưu trương Nhiễm toan ceton dai dẳng do quá ít insulin Hạ kali máu do sự dịch chuyển kali do insulin Actions to take Select 2 Chuẩn bị dung dịch NaCl 3% cho tình trạng buồn ngủ của bệnh nhân Tạm dừng truyền insulin theo giao thức Cho natri bicarbonate vì pH 7.28 Truyền kali clorua đường tĩnh mạch theo chỉ định Tăng tốc độ insulin để thu hẹp khoảng anion Parameters to monitor Select 2 Áp lực thẩm thấu huyết thanh cứ mỗi 4 giờ Kiểm tra thần kinh kèm theo phản xạ đồng tử Kali huyết thanh cứ mỗi 1 đến 2 giờ Tỷ trọng nước tiểu mỗi lần đi tiểu Nhịp tim trên ECG liên tục ## Giải thích Insulin và việc khắc phục tình trạng toan đẩy kali vào trong tế bào, và kali của bệnh nhân này đã giảm xuống 3.1 mEq/L kèm theo các thay đổi trên ECG, đây là biến chứng điều trị cấp bách nhất. Điều dưỡng ngừng truyền insulin theo giao thức cho đến khi kali đạt ít nhất 3.5 mEq/L và truyền kali đường tĩnh mạch theo chỉ định. Kali huyết thanh cứ mỗi 1 đến 2 giờ và nhịp tim liên tục cho thấy liệu pháp thay thế có hiệu quả hay không. ## Giải thích chuyên sâu Câu trả lời nhanh Hạ kali máu do sự dịch chuyển kali do insulin; ngừng insulin theo giao thức và truyền kali đường tĩnh mạch theo chỉ định; theo dõi kali huyết thanh cứ mỗi 1 đến 2 giờ và nhịp ECG liên tục. Tại sao điều này là đúng Glucose, pH và bicarbonate đều đang đi đúng hướng, do đó nhiễm toan ceton đang đáp ứng với điều trị. Tuy nhiên, kali đã giảm từ 4.6 xuống 3.1 mEq/L và sóng T phẳng đã xuất hiện. Hướng dẫn đồng thuận chỉ định thay thế kali và ngừng insulin khi kali giảm dưới 3.5 mEq/L, vì insulin thêm sẽ đẩy kali thấp hơn nữa và có nguy cơ loạn nhịp và yếu cơ hô hấp. Hình ảnh so sánh dễ hiểu Insulin giống như một người gác cửa đưa kali từ máu vào trong tế bào. Khi hành lang gần trống, hãy đóng cửa một lúc và nạp lại hành lang trước khi để người gác cửa làm việc tiếp. Mẹo ghi nhớ "Dưới 3.5 — cho kali vào, tạm dừng insulin." Quy tắc quyết định NCLEX Ở bệnh nhân DKA đang truyền insulin, kali dưới 3.5 mEq/L được ưu tiên hơn cả chỉ số glucose: thay thế kali và tạm dừng insulin, sau đó theo dõi sát kali và nhịp tim. Tại sao các lựa chọn khác sai Dung dịch muối ưu trương điều trị phù não, nhưng ý thức của bệnh nhân này không thay đổi và định hướng tốt, không đau đầu hay thay đổi đồng tử. Bicarbonate không được chỉ định ở pH 7.28, và tăng insulin sẽ làm trầm trọng thêm hạ kali máu mặc dù khoảng anion vẫn còn mở. HHS bị loại trừ bởi áp lực thẩm thấu hiệu quả 285 mOsm/kg (2 x 132 + 380/18) kèm nhiễm toan ceton rõ rệt, và nhiễm toan ceton dai dẳng bị bác bỏ bởi pH và bicarbonate đang cải thiện đều đặn. Áp lực thẩm thấu huyết thanh và tỷ trọng nước tiểu ít đặc hiệu hơn, và kiểm tra thần kinh theo dõi chẩn đoán phân biệt phù não hơn là vấn đề về kali. Tài liệu tham khảo 1ADA Consensus Report — Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes (2024)Trong quá trình điều trị DKA, kali dưới 3.5 mmol/L cần được thay thế kali với insulin bị trì hoãn hoặc tạm dừng cho đến khi kali được phục hồi, cùng với kiểm tra điện giải thường xuyên. ## Tình huống lâm sàng Tình huống Sau bốn giờ điều trị DKA, tình trạng toan và glucose đang cải thiện, nhưng kali đã giảm từ 4.6 xuống 3.1 mEq/L và máy theo dõi cho thấy sóng T phẳng mới xuất hiện. ## Khái niệm chính - **Transcellular potassium shift** — Sự di chuyển của kali từ máu vào tế bào, do insulin và việc khắc phục tình trạng toan. - **Effective osmolality** — Được tính bằng 2 x natri + glucose/18; các giá trị trên 320 mOsm/kg gợi ý tình trạng tăng đường huyết ưu trương. - **Flattened T wave** — Một thay đổi trên ECG thường đi kèm với kali huyết thanh thấp. ## Câu hỏi cùng chủ đề - [A nurse is caring for an alert adult client with type 1 diabetes who reports tremors, swea…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360524&lang=vi) - [A 58-year-old client arrives at the emergency department with crushing substernal chest pa…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362976&lang=vi) - [A 72-year-old client is brought to the emergency department by family who report that the …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363003&lang=vi) - [A 79-year-old client is admitted from a long-term care facility with diarrhea, decreased o…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363089&lang=vi) - [A 68-year-old client is admitted to the emergency department with suspected sepsis from a …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363987&lang=vi) - [A nurse is caring for an adult client in the emergency department who is suspected to have…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363993&lang=vi) - [A nurse is teaching a 72-year-old client with chronic heart failure (reduced ejection frac…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366202&lang=vi) - [A nurse is caring for an adult client admitted with diabetic ketoacidosis. Laboratory resu…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366294&lang=vi) ## Đọc bằng ngôn ngữ khác - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617430&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617430&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617430&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617430&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617430&lang=vi) --- More free questions: [Câu hỏi NCLEX-RN](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=vi) _Chỉ dùng để tham khảo học tập. Luôn tuân theo hướng dẫn lâm sàng hiện hành và quy định của cơ sở bạn._