# 19세 제1형 당뇨병 환자가 당뇨병성 케톤산증 치료를 시작한 지 4시간째이며, 0.9% 염화나트륨 정맥주사, 지속적 레귤러 인슐린 주입, 유지 수액에 칼륨을 추가하여 치료 중이다. 입원 시 수치: 포도당 612 mg/dL, pH 7.08, 중탄산염 7 mEq/L, 칼륨 4.6 mEq/L. 현재 수치: 포도당 380 mg/dL, pH 7.28, 중탄산염 14 mEq/L, 칼륨 3.1 mEq/L, 나트륨 132 mEq/L, 유효 삼투질농도 285 mOsm/kg. 환자는 졸리지만 쉽게 깨어나고 지남력이 있으며, 글래스고 혼수 척도 점수는 14점으로 입원 이후 변화가 없다. 환자는 두통을 부인하고, 동공은 대칭적이고 반응성이 있다. 심박수 88회/분, 혈압 110/70 mm Hg, 호흡 26회/분이며 깊다. 심장 모니터에 새로운 편평한 T파가 나타났다. 소변 배출량은 2시간 동안 30 mL/hr였다. 환자가 가장 가능성 있게 경험하고 있는 상태, 그 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 그리고 환자의 진행 상황을 평가하기 위해 간호사가 모니터해야 할 2가지 지표를 선택하여 다이어그램을 완성하세요.

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617430&lang=ko  
> language: ko  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 문제

19세 제1형 당뇨병 환자가 당뇨병성 케톤산증 치료를 시작한 지 4시간째이며, 0.9% 염화나트륨 정맥주사, 지속적 레귤러 인슐린 주입, 유지 수액에 칼륨을 추가하여 치료 중이다. 입원 시 수치: 포도당 612 mg/dL, pH 7.08, 중탄산염 7 mEq/L, 칼륨 4.6 mEq/L. 현재 수치: 포도당 380 mg/dL, pH 7.28, 중탄산염 14 mEq/L, 칼륨 3.1 mEq/L, 나트륨 132 mEq/L, 유효 삼투질농도 285 mOsm/kg. 환자는 졸리지만 쉽게 깨어나고 지남력이 있으며, 글래스고 혼수 척도 점수는 14점으로 입원 이후 변화가 없다. 환자는 두통을 부인하고, 동공은 대칭적이고 반응성이 있다. 심박수 88회/분, 혈압 110/70 mm Hg, 호흡 26회/분이며 깊다. 심장 모니터에 새로운 편평한 T파가 나타났다. 소변 배출량은 2시간 동안 30 mL/hr였다. 환자가 가장 가능성 있게 경험하고 있는 상태, 그 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 그리고 환자의 진행 상황을 평가하기 위해 간호사가 모니터해야 할 2가지 지표를 선택하여 다이어그램을 완성하세요.

Condition

Select 1
치료 중 급격한 삼투압 변화로 인한 뇌부종
고삼투압성 고혈당 상태
인슐린 부족으로 인한 지속적 케톤산증
인슐린에 의한 칼륨 이동으로 인한 저칼륨혈증

Actions to take

Select 2
환자의 졸림에 대해 3% 식염수를 준비한다
프로토콜에 따라 인슐린 주입을 보류한다
pH 7.28에 대해 중탄산나트륨을 투여한다
처방에 따라 정맥 염화칼륨을 주입한다
음이온 간격을 좁히기 위해 인슐린 속도를 높인다

Parameters to monitor

Select 2
4시간마다 혈청 삼투질농도
동공 반응을 포함한 신경학적 검사
1~2시간마다 혈청 칼륨
매 배뇨 시 소변 비중
지속적 ECG에서 심장 리듬

## 해설

인슐린과 산증 교정은 칼륨을 세포 안으로 이동시키며, 이 환자의 칼륨은 3.1 mEq/L로 떨어졌고 ECG 변화가 나타나 가장 즉각적인 치료 합병증이다. 간호사는 프로토콜에 따라 칼륨이 최소 3.5 mEq/L가 될 때까지 인슐린 주입을 보류하고, 처방에 따라 정맥 칼륨을 주입한다. 1~2시간마다 혈청 칼륨과 지속적인 심장 리듬을 통해 대체 요법이 효과가 있는지 확인한다.

## 심화 해설

빠른 답변
인슐린에 의한 칼륨 이동으로 인한 저칼륨혈증; 프로토콜에 따라 인슐린을 보류하고 처방에 따라 정맥 칼륨을 주입하며, 1~2시간마다 혈청 칼륨과 지속적인 ECG 리듬을 모니터한다.

이것이 정답인 이유
포도당, pH, 중탄산염이 모두 올바른 방향으로 움직이고 있으므로 케톤산증은 치료에 반응하고 있다. 그러나 칼륨은 4.6에서 3.1 mEq/L로 떨어졌고 편평한 T파가 나타났다. 합의 지침에 따르면 칼륨이 3.5 mEq/L 미만으로 떨어지면 칼륨 대체와 인슐린 보류가 필요하다. 추가 인슐린은 칼륨을 더 낮추어 부정맥과 호흡 근육 약화의 위험을 초래할 수 있기 때문이다.

쉬운 비유 또는 심상
인슐린은 혈류에서 세포 안으로 칼륨을 안내하는 도어맨이다. 복도가 거의 비어 있으면 잠시 문을 닫고 도어맨이 다시 일하기 전에 복도를 채워라.

기억 훅
"3.5 미만 — 칼륨 투여, 인슐린 일시 중지."

NCLEX 결정 규칙
인슐린 주입 중인 DKA 환자에서 칼륨이 3.5 mEq/L 미만이면 포도당 수치보다 우선한다: 칼륨을 대체하고 인슐린을 일시 중지한 후 칼륨과 심장 리듬을 면밀히 모니터한다.

다른 선택지가 틀린 이유
고장성 식염수는 뇌부종을 치료하지만, 이 환자의 의식 수준은 변화가 없고 지남력이 있으며 두통이나 동공 변화가 없다. pH 7.28에서는 중탄산염이 적응증이 아니며, 음이온 간격이 여전히 열려 있더라도 인슐린을 늘리면 저칼륨혈증이 악화된다. HHS는 유효 삼투질농도 285 mOsm/kg (2 x 132 + 380/18)과 현저한 케톤산증으로 배제되며, 지속적인 케톤산증은 pH와 중탄산염이 꾸준히 개선되고 있으므로 모순된다. 혈청 삼투질농도와 소변 비중은 덜 특이적이며, 신경학적 검사는 칼륨 문제보다 뇌부종 감별을 추적한다.

참고문헌
1ADA 합의 보고서 — 성인 당뇨병 환자의 고혈당 위기 (2024)DKA 치료 중 칼륨이 3.5 mmol/L 미만이면 칼륨 대체가 필요하며, 칼륨이 회복될 때까지 인슐린을 지연하거나 보류하고, 전해질 검사를 자주 시행한다.

## 임상 시나리오

시나리오
DKA 치료 네 시간째, 산증과 포도당은 개선되고 있지만 칼륨이 4.6에서 3.1 mEq/L로 떨어졌고 모니터에 새로운 편평한 T파가 나타났다.

## 핵심 개념

- **Transcellular potassium shift** — 인슐린과 산증 교정에 의해 혈액에서 세포 안으로 칼륨이 이동하는 것.
- **Effective osmolality** — 2 x 나트륨 + 포도당/18로 계산되며, 320 mOsm/kg 이상이면 고삼투압성 고혈당 상태를 시사한다.
- **Flattened T wave** — 낮은 혈청 칼륨과 흔히 동반되는 ECG 변화.

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## 다른 언어로 보기

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- [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617430&lang=ko)
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