# 1型糖尿病の19歳の患者は、糖尿病性ケトアシドーシスの治療を開始してから4時間が経過し、0.9%塩化ナトリウムの点滴、持続的なレギュラーインスリン注入、維持輸液へのカリウム添加が行われています。入院時の値：血糖612 mg/dL、pH 7.08、重炭酸7 mEq/L、カリウム4.6 mEq/L。現在の値：血糖380 mg/dL、pH 7.28、重炭酸14 mEq/L、カリウム3.1 mEq/L、ナトリウム132 mEq/L、有効浸透圧285 mOsm/kg。患者は傾眠傾向ですが、容易に覚醒し見当識は保たれており、グラスゴー昏睡尺度スコアは14で入院時から変化なし。頭痛は否定し、瞳孔は左右同大で対光反射あり。心拍数88/分、血圧110/70 mm Hg、呼吸数26/分で深い呼吸。心電図モニターでは新たに平坦化したT波がみられます。尿量は2時間にわたり30 mL/時です。図を完成させるために、患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択してください。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617430&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 問題

1型糖尿病の19歳の患者は、糖尿病性ケトアシドーシスの治療を開始してから4時間が経過し、0.9%塩化ナトリウムの点滴、持続的なレギュラーインスリン注入、維持輸液へのカリウム添加が行われています。入院時の値：血糖612 mg/dL、pH 7.08、重炭酸7 mEq/L、カリウム4.6 mEq/L。現在の値：血糖380 mg/dL、pH 7.28、重炭酸14 mEq/L、カリウム3.1 mEq/L、ナトリウム132 mEq/L、有効浸透圧285 mOsm/kg。患者は傾眠傾向ですが、容易に覚醒し見当識は保たれており、グラスゴー昏睡尺度スコアは14で入院時から変化なし。頭痛は否定し、瞳孔は左右同大で対光反射あり。心拍数88/分、血圧110/70 mm Hg、呼吸数26/分で深い呼吸。心電図モニターでは新たに平坦化したT波がみられます。尿量は2時間にわたり30 mL/時です。図を完成させるために、患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択してください。

Condition

Select 1
治療中の急速な浸透圧変化による脳浮腫
高浸透圧高血糖状態
インスリン不足による持続性ケトアシドーシス
インスリンによるカリウムの細胞内移行による低カリウム血症

Actions to take

Select 2
患者の傾眠に対して3%食塩水を準備する
プロトコルに従いインスリン注入を一時停止する
pH 7.28に対して重炭酸ナトリウムを投与する
処方に従って塩化カリウムを静脈内投与する
アニオンギャップを閉じるためにインスリン速度を上げる

Parameters to monitor

Select 2
血清浸透圧を4時間ごとに測定する
瞳孔反応を含む神経学的チェック
血清カリウムを1～2時間ごとに測定する
毎回の排尿時に尿比重を測定する
持続的心電図モニターで心調律を監視する

## 解説

インスリンとアシドーシスの補正によりカリウムが細胞内に移動し、この患者のカリウムは3.1 mEq/Lまで低下し、心電図変化もみられており、最も緊急の治療合併症です。看護師はプロトコルに従い、カリウムが少なくとも3.5 mEq/Lになるまでインスリン注入を一時停止し、処方に従ってカリウムを静脈内投与します。血清カリウムを1～2時間ごとに測定し、持続的な心電図モニタリングを行うことで、補充が効果的かどうかがわかります。

## 詳細解説

Quick answer
インスリンによるカリウムの細胞内移行による低カリウム血症。プロトコルに従いインスリンを一時停止し、処方に従ってカリウムを静脈内投与する。血清カリウムを1～2時間ごとに測定し、持続的な心電図モニタリングを行う。

Why this is correct
血糖、pH、重炭酸はすべて改善方向にあり、ケトアシドーシスは治療に反応しています。しかし、カリウムは4.6から3.1 mEq/Lに低下し、平坦化したT波が出現しています。コンセンサスガイダンスでは、カリウムが3.5 mEq/L未満の場合、カリウム補充とインスリンの一時停止が指示されます。さらにインスリンを投与するとカリウムがさらに低下し、不整脈や呼吸筋力低下のリスクがあるためです。

Easy analogy or mental picture
インスリンは、血流から細胞内へカリウムを運ぶドアマンのようなものです。廊下がほとんど空になったら、ドアを一旦閉めて廊下を補充してから、ドアマンに再び働いてもらいましょう。

Memory hook
「3.5未満—カリウムを入れ、インスリンを一時停止」

NCLEX decision rule
インスリン注入中のDKA患者では、カリウムが3.5 mEq/L未満の場合、血糖値よりも優先されます。カリウムを補充し、インスリンを一時停止し、カリウムと心電図を注意深く監視します。

Why the other choices are wrong
高張食塩水は脳浮腫の治療に用いられますが、この患者の意識レベルは不変で見当識もあり、頭痛や瞳孔の変化もありません。pH 7.28では重炭酸の投与は適応外であり、アニオンギャップがまだ開いていてもインスリンを増量すると低カリウム血症が悪化します。有効浸透圧285 mOsm/kg（2×132＋380/18）で著明なケトアシドーシスを伴うため、HHSは除外され、持続性ケトアシドーシスはpHと重炭酸の着実な改善と矛盾します。血清浸透圧と尿比重は特異性が低く、神経学的チェックはカリウムの問題ではなく脳浮腫の鑑別を追跡するものです。

References
1ADA Consensus Report — Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes (2024)DKA治療中、カリウムが3.5 mmol/L未満の場合はカリウム補充が必要で、カリウムが回復するまでインスリンを遅らせるか一時停止し、電解質を頻回にチェックします。

## 臨床シナリオ

Scenario
DKA治療開始から四時間、アシドーシスと血糖は改善していますが、カリウムが4.6から3.1 mEq/Lに低下し、モニターに新たな平坦化T波がみられます。

## 重要概念

- **Transcellular potassium shift** — インスリンとアシドーシスの補正によって、カリウムが血液から細胞内へ移動すること。
- **Effective osmolality** — 2×ナトリウム＋血糖/18で計算され、320 mOsm/kgを超えると高浸透圧高血糖状態が示唆されます。
- **Flattened T wave** — 低カリウム血症に伴ってよくみられる心電図変化。

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