# 一位個案在接受全身麻醉下進行開放性膽囊切除術後6小時。個案變得越來越躁動。皮膚濕冷，微血管回填時間為4秒。血壓為88/54 mm Hg（術前132/80 mm Hg），心率128次/分，呼吸速率24次/分，體溫36.4°C（97.5°F），SpO2 95%（使用2 L/min氧氣）。肺部聽診清晰，頸靜脈平坦。過去一小時尿量為20 mL。腹部敷料乾燥且完整，腹部越來越脹。完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項措施以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估個案的進展。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617429&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Complications of Procedures  
> category: ROR

## 題目

一位個案在接受全身麻醉下進行開放性膽囊切除術後6小時。個案變得越來越躁動。皮膚濕冷，微血管回填時間為4秒。血壓為88/54 mm Hg（術前132/80 mm Hg），心率128次/分，呼吸速率24次/分，體溫36.4°C（97.5°F），SpO2 95%（使用2 L/min氧氣）。肺部聽診清晰，頸靜脈平坦。過去一小時尿量為20 mL。腹部敷料乾燥且完整，腹部越來越脹。完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項措施以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估個案的進展。

Condition

Select 1
因腹內感染導致的敗血性休克
因內出血導致的低血容性休克
因麻醉導致的神經性休克
因術中心肌梗塞導致的心因性休克

Actions to take

Select 2
在任何進一步治療前先抽血液培養
1小時後重新檢查敷料及生命徵象
依醫囑增加靜脈輸液速率
鼓勵口服液體以改善尿量
立即通知外科醫師這些發現

Parameters to monitor

Select 2
體溫及白血球計數
連續血紅素及血比容
血清肌鈣蛋白濃度
感覺阻斷皮節
血壓及心率趨勢

## 解析

術後6小時出現心搏過速、低血壓、皮膚濕冷、微血管回填延遲、少尿及腹部越來越脹，顯示因內出血導致的低血容性休克；敷料乾燥並不能排除此狀況。護理師依醫囑增加靜脈輸液速率，並立即通知外科醫師。血紅素/血比容及血壓/心率趨勢可顯示出血是否持續及復甦是否有效。

## 深入解析

快速解答
因內出血導致的低血容性休克；依醫囑增加靜脈輸液速率並立即通知外科醫師；監測連續血紅素/血比容及血壓和心率趨勢。

為何正確
血液可能積聚在腹腔內而不會浸濕敷料，因此腹部越來越脹很重要。個案無發燒（排除早期敗血性休克），全身麻醉後出現心搏過速且皮膚濕冷（排除神經性休克，神經性休克在神經軸阻斷後會導致心搏過緩及皮膚溫暖），且肺部清晰、頸靜脈平坦（排除心因性休克）。補充體液可爭取時間，讓外科醫師決定是否輸血及重返手術室。

簡單比喻或心智圖像
想像一個底部有隱藏漏水的水桶：外面看起來是乾的，但水位持續下降。解決方法是倒入更多水，並呼叫能修補漏水的人。

記憶口訣
「敷料乾，肚子脹」——相信生命徵象，而非紗布。

NCLEX決策規則
當術後發現顯示休克時，立即恢復循環體液並通報外科醫師；監測顯示持續失血及血流動力學反應的指標。

為何其他選項錯誤
血液培養適用於敗血性休克，但在無發燒且正在出血的個案中會延誤治療。1小時後重新檢查會讓休克惡化，而口服液體太慢且不適合腹部手術後不久。體溫和白血球追蹤感染，肌鈣蛋白追蹤心肌損傷，感覺阻斷皮節追蹤神經軸阻斷——這些都無法測量持續出血或對體液補充的反應。

參考資料
1MedlinePlus — 低血容性休克血液或體液流失導致低血容性休克，伴隨脈搏快速、皮膚濕冷、低血壓及尿量減少；治療包括恢復體液及止血。

## 臨床情境

情境
開放性膽囊切除術後六小時，個案出現血壓下降、心搏過速、灌注不良、尿量低及腹部越來越脹，但敷料乾燥。

## 重要概念

- **Hypovolemic shock** — 因循環體液流失（如出血）導致的組織灌注不足。
- **Capillary refill** — 按壓甲床後顏色恢復所需的時間；超過3秒表示周邊灌注不良。
- **Concealed hemorrhage** — 出血進入體腔，但在敷料或引流管上不可見。

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