# クライアントは全身麻酔下で開腹胆嚢摘出術を受けてから6時間が経過しています。クライアントは次第に落ち着きがなくなってきています。皮膚は冷たく湿っており、毛細血管再充満時間は4秒です。血圧は88/54 mm Hg（術前132/80 mm Hg）、心拍数128/分、呼吸数24/分、体温36.4°C（97.5°F）、SpO2は2 L/分で95%です。肺音は清澄で、頸静脈は平坦です。尿量は過去一時間で20 mLでした。腹部の包帯は乾燥しており intact で、腹部は次第に膨満しています。クライアントが最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、およびクライアントの進行状況を評価するために看護師がモニターすべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617429&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Complications of Procedures  
> category: ROR

## 問題

クライアントは全身麻酔下で開腹胆嚢摘出術を受けてから6時間が経過しています。クライアントは次第に落ち着きがなくなってきています。皮膚は冷たく湿っており、毛細血管再充満時間は4秒です。血圧は88/54 mm Hg（術前132/80 mm Hg）、心拍数128/分、呼吸数24/分、体温36.4°C（97.5°F）、SpO2は2 L/分で95%です。肺音は清澄で、頸静脈は平坦です。尿量は過去一時間で20 mLでした。腹部の包帯は乾燥しており intact で、腹部は次第に膨満しています。クライアントが最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、およびクライアントの進行状況を評価するために看護師がモニターすべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

Condition

Select 1
腹腔内感染による敗血症性ショック
内出血による血液量減少性ショック
麻酔による神経原性ショック
周術期心筋梗塞による心原性ショック

Actions to take

Select 2
他の治療の前に血液培養を採取する
1時間後に包帯とバイタルサインを再チェックする
処方に従って点滴速度を上げる
尿量を改善するために経口補水を促す
所見を直ちに外科医に通知する

Parameters to monitor

Select 2
体温と白血球数
連続的なヘモグロビンとヘマトクリット
血清トロポニン値
感覚ブロックの皮膚分節レベル
血圧と心拍数の傾向

## 解説

手術後6時間での頻脈、低血圧、冷たく湿った皮膚、毛細血管再充満の遅延、乏尿、および腹部膨満の増加は、内出血による血液量減少性ショックを示しています。包帯が乾燥していてもそれを除外することはできません。看護師は処方に従って点滴を増量し、直ちに外科医に通知します。ヘモグロビン/ヘマトクリット値と血圧/心拍数の傾向は、出血が続いているかどうか、および蘇生が機能しているかどうかを示します。

## 詳細解説

クイックアンサー
内出血による血液量減少性ショック。処方に従って点滴を増量し、直ちに外科医に通知する。連続的なヘモグロビン/ヘマトクリット値と血圧・心拍数の傾向をモニターする。

これが正しい理由
血液は包帯を濡らさずに腹腔内に貯留することがあり、そのため腹部膨満の増加が重要です。クライアントは無熱であり（初期の敗血症性ショックに反する）、全身麻酔後に頻脈で皮膚が冷たい（神経原性ショックでは徐脈と温かい皮膚が生じるため反する）、肺音は清澄で頸静脈は平坦（心原性ショックに反する）です。輸液による容量補充は、外科医が輸血と再手術を決定するまでの時間を稼ぎます。

簡単な例えまたはイメージ
底に隠れた漏れがあるバケツを想像してください。外側は乾いて見えますが、水位は下がり続けます。解決策は、水を追加し、漏れを修理できる人を呼ぶことです。

記憶のフック
「乾いた包帯、濡れた腹」— ガーゼではなくバイタルサインを信頼しましょう。

NCLEX決定ルール
術後の所見がショックを示す場合、循環血液量を回復させ、直ちに外科医にエスカレーションします。進行中の出血と血行動態の反応を示すマーカーをモニターします。

他の選択肢が間違っている理由
血液培養は敗血症性ショックに適合しますが、出血している無熱のクライアントでは治療を遅らせます。1時間後に再チェックするとショックが進行し、経口補水は腹部手術直後には遅すぎて不適切です。体温と白血球数は感染を追跡し、トロポニンは心筋損傷を追跡し、皮膚分節レベルは神経軸ブロックを追跡しますが、いずれも進行中の出血や容量への反応を測定しません。

参考文献
1MedlinePlus — 血液量減少性ショック血液または体液の喪失は、速い脈拍、冷たく湿った皮膚、低血圧、尿量減少を伴う血液量減少性ショックを引き起こします。治療は容量を回復させ、出血を止めます。

## 臨床シナリオ

シナリオ
開腹胆嚢摘出術の六時間後、クライアントは血圧低下、頻脈、灌流不良、尿量低下、および包帯が乾燥しているにもかかわらず腹部膨満の増加を示しています。

## 重要概念

- **Hypovolemic shock** — 出血などによる循環血液量の喪失によって引き起こされる組織灌流の不足。
- **Capillary refill** — 圧迫後に爪床の色が戻るまでの時間。3秒以上は末梢灌流不良を示唆します。
- **Concealed hemorrhage** — 包帯やドレーンでは見えない体腔内への出血。

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