# 42歳の患者が、診療所でセフトリアキソンを筋肉内注射されてから20分後に救急外来に到着した。患者はふらつきを感じ、全身にじんま疹、口唇の腫脹、呼気性喘鳴が聴取される。喘息の既往はなく、毎日内服している薬もなく、これまでに口唇の腫れを経験したこともない。バイタルサイン：血圧86/54 mm Hg、心拍数118/分、呼吸数28/分、室内気での酸素飽和度90%。患者は不安そうだが意識は清明で、皮膚は紅潮して温かい。図を完成させるために、患者が最も起こしている可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師がモニターすべき2つのパラメータを選択しなさい。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617427&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 問題

42歳の患者が、診療所でセフトリアキソンを筋肉内注射されてから20分後に救急外来に到着した。患者はふらつきを感じ、全身にじんま疹、口唇の腫脹、呼気性喘鳴が聴取される。喘息の既往はなく、毎日内服している薬もなく、これまでに口唇の腫れを経験したこともない。バイタルサイン：血圧86/54 mm Hg、心拍数118/分、呼吸数28/分、室内気での酸素飽和度90%。患者は不安そうだが意識は清明で、皮膚は紅潮して温かい。図を完成させるために、患者が最も起こしている可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師がモニターすべき2つのパラメータを選択しなさい。

Condition

Select 1
重度の急性喘息増悪
アナフィラキシー
注射後の血管迷走神経反応
ACE阻害薬による血管性浮腫

Actions to take

Select 2
処方されたジフェンヒドラミン50 mgを静脈内投与する
処方されたアルブテロール吸入を最初に行う
大腿部にアドレナリン0.5 mgを筋肉内注射する
等張輸液の急速ボーラス投与を行う
処方されたメチルプレドニゾロンを静脈内投与する

Parameters to monitor

Select 2
血圧
血清トリプターゼ値
毛細血管血糖
酸素飽和度
血清好酸球数

## 解説

抗菌薬曝露から数分以内に皮膚・粘膜症状、呼吸障害、低血圧が出現したことは、アナフィラキシーの基準を満たす。大腿部へのアドレナリン筋肉内注射が第一選択であり、急速な等張液のボーラス投与は分布性ショックを治療する。抗ヒスタミン薬、ステロイド、アルブテロールは補助的であり、ショックを改善しない。血圧と酸素飽和度が反応を示す。

## 詳細解説

クイックアンサー
アナフィラキシー。大腿部にアドレナリン0.5 mgを筋肉内注射し、急速な等張液のボーラス投与を行う。血圧と酸素飽和度をモニターする。

これが正しい理由
注射された抗菌薬から20分以内にじんま疹、口唇腫脹、喘鳴、血圧86/54が出現したことは、皮膚、気道、循環が関与していることを示す。喘息ではじんま疹や低血圧は説明できない。血管迷走神経反応では徐脈と蒼白が起こるが、心拍数118で皮膚が紅潮していることと矛盾する。ACE阻害薬による血管性浮腫ではじんま疹やショックを伴わない腫脹が起こるが、この患者は薬を服用していない。アドレナリンは血管拡張、気道腫脹、気管支攣縮を改善し、輸液は血管透過性亢進による体液喪失を補う。血圧と酸素飽和度はショックと低酸素血症が改善しているかを示す。

簡単な例え・イメージ
アナフィラキシーは家中の蛇口が一斉に開いたようなもの。アドレナリンは元栓を閉め、輸液はタンクを補充する。抗ヒスタミン薬は一つの蛇口を締めるだけ。

記憶のフック
誘因後のじんま疹＋低血圧＝大腿部へのアドレナリン、その後輸液。

NCLEX決定ルール
アナフィラキシーでは、アドレナリン筋肉内注射を遅滞なく最初に行う。補助薬は決してそれより先に与えない。

他の選択肢が間違っている理由
ジフェンヒドラミンとメチルプレドニゾロンはよく投与されるが、じんま疹を和らげたり後期症状を軽減する補助薬であり、ショックや気道腫脹を治療しない。アルブテロールを最初に投与するのは喘息のアプローチであり、アドレナリンの後にのみ喘鳴に役立つ。血清トリプターゼは後で診断を支持するが、治療への反応を示さない。血糖モニタリングはステロイドの影響に関連し、好酸球数は慢性アレルギー疾患を反映し、急性アナフィラキシーではない。

参考文献
1Resuscitation Council UK — Emergency Treatment of AnaphylaxisIM epinephrine first, IV fluids for shock, antihistamines and steroids as non-first-line
2MedlinePlus — AnaphylaxisSigns of anaphylaxis and emergency epinephrine treatment

## 臨床シナリオ

シナリオ
セフトリアキソン筋肉内注射の二十分後、喘息や毎日内服薬のない患者にじんま疹、口唇腫脹、喘鳴、低血圧、頻脈、低酸素血症が出現した。

## 重要概念

- **Anaphylaxis** — 皮膚、気道、呼吸、循環が関与する、急速に進行する生命を脅かす全身性過敏反応。
- **IM epinephrine** — アナフィラキシーの第一選択治療で、大腿前外側部に投与する（成人0.5 mg、必要に応じて5分ごとに反復）。
- **Distributive shock** — アナフィラキシーなどで広範な血管拡張と毛細血管漏出によって引き起こされる低血圧。

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