# 一位註冊護理師（RN）在內外科病房與一位持照實務護理師（LPN）及一位輔助人員（AP）共同照顧4位病人。0830時，一位61歲、2天前因蜂窩性組織炎入院、有第2型糖尿病和高血壓的病人，主訴10分鐘前坐在床上時開始出現胸悶，並蔓延至下顎。休息時胸悶持續。病人30分鐘前剛吃完早餐。病人冒汗；血壓158/94 mm Hg，心跳104次/分，呼吸20次/分，室內空氣下血氧飽和度96%。病人無阿斯匹靈過敏或活動性出血，且病房有胸痛標準醫囑。其他3位病人狀況穩定。請完成圖表：選出病人最可能發生的狀況、護理師應採取的2項措施以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估病人進展。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617421&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Establishing Priorities > category: MOC ## 題目 一位註冊護理師（RN）在內外科病房與一位持照實務護理師（LPN）及一位輔助人員（AP）共同照顧4位病人。0830時，一位61歲、2天前因蜂窩性組織炎入院、有第2型糖尿病和高血壓的病人，主訴10分鐘前坐在床上時開始出現胸悶，並蔓延至下顎。休息時胸悶持續。病人30分鐘前剛吃完早餐。病人冒汗；血壓158/94 mm Hg，心跳104次/分，呼吸20次/分，室內空氣下血氧飽和度96%。病人無阿斯匹靈過敏或活動性出血，且病房有胸痛標準醫囑。其他3位病人狀況穩定。請完成圖表：選出病人最可能發生的狀況、護理師應採取的2項措施以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估病人進展。 Condition Select 1 餐後胃食道逆流 急性冠狀動脈症候群 肺栓塞 穩定型心絞痛 Actions to take Select 2 給予醫囑的PRN制酸劑並重新評估 立即評估病人並取得12導程心電圖 由持照實務護理師評估，註冊護理師聯絡醫師 依標準醫囑給予咀嚼型阿斯匹靈 申請緊急電腦斷層肺血管攝影 Parameters to monitor Select 2 12導程心電圖的ST段 連續D-dimer數值 連續血清脂肪酶數值 連續心肌旋轉蛋白數值 動脈血氣分析的PaO2 ## 解析 休息時胸悶蔓延至下顎，伴隨冒汗和心搏過速，且病人有糖尿病和高血壓，在證明其他原因之前應視為急性冠狀動脈症候群。註冊護理師親自評估病人、取得12導程心電圖，並依標準醫囑給予阿斯匹靈。連續心肌旋轉蛋白和ST段變化可顯示心肌損傷是否正在進展。 ## 深入解析 快速解答 急性冠狀動脈症候群。註冊護理師立即評估病人並取得12導程心電圖，依標準醫囑給予咀嚼型阿斯匹靈。監測連續心肌旋轉蛋白和12導程心電圖的ST段。 為何正確 胸悶蔓延至下顎、冒汗、心搏過速，加上危險因子（糖尿病、高血壓），支持急性冠狀動脈症候群。穩定型心絞痛由勞力引發，休息數分鐘內緩解；此胸悶在休息時開始且已持續10分鐘，符合急性冠狀動脈症候群的型態。10分鐘內取得12導程心電圖和給予阿斯匹靈是首要步驟，而新的、不穩定的變化需要註冊護理師的評估與判斷，不可委派。心肌旋轉蛋白趨勢和ST段可顯示心肌損傷是否正在進展。 簡單比喻或心智圖像 註冊護理師就像航空管制員：例行航班可以交給他人，但出狀況的飛機需要管制員全神貫注。 記憶口訣 不穩定 = 註冊護理師親眼監看。10分鐘內心電圖，阿斯匹靈嚼碎服。 NCLEX決策原則 委派穩定、可預期的任務；對於任何狀況新發生或不穩定的病人，評估、評值和判斷必須由護理師親自執行。 為何其他選項錯誤 制酸劑看似合理，因為病人剛進食，但胃食道逆流無法解釋冒汗和心搏過速，且先處理它會延誤急性冠狀動脈症候群的照護；脂肪酶用於胰臟炎，另一種上腹部病因，不符合此表現。肺栓塞對住院病人是需考量的，但血氧飽和度96%、呼吸20次/分，且疼痛為蔓延至下顎的壓迫感，因此電腦斷層血管攝影、D-dimer和PaO2是針對錯誤的狀況。穩定型心絞痛由勞力引發且休息後緩解；此疼痛在休息時開始。讓持照實務護理師評估而註冊護理師聯絡醫師，是將不穩定病人的評估交給他人，評估應由註冊護理師執行；註冊護理師應帶著評估結果和心電圖發現聯絡醫師。 參考資料 1American Heart Association — Warning Signs of a Heart Attack胸悶蔓延至下顎伴隨冒汗為警訊 2MedlinePlus — Heart Attack以心電圖、心肌旋轉蛋白和阿斯匹靈進行初步評估 32026 NCLEX-RN Test Plan (NCSBN)照護管理中的委派與優先次序 ## 臨床情境 情境 在與持照實務護理師和輔助人員值班期間，一位糖尿病病人在早餐後30分鐘，休息時出現蔓延至下顎的胸悶，伴隨冒汗和心搏過速。 ## 重要概念 - **Acute coronary syndrome** — 急性心肌缺血的疾病範圍，包括不穩定型心絞痛、非ST段上升型心肌梗塞和ST段上升型心肌梗塞。 - **Delegation** — 將任務交給有能力的人，但註冊護理師仍負有責任；不穩定病人的評估不可委派。 - **Troponin** — 心肌受損時釋入血液的心臟蛋白質。 ## 相同主題題目 - [A nurse in a busy emergency department is triaging five clients who arrive simultaneously.…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368320&lang=zh-tw) - [At shift change, a charge nurse receives six postoperative reports. Classify the timing of…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393410&lang=zh-tw) - [Review the nurse's escalation timeline for a postoperative client whose condition is deter…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393500&lang=zh-tw) - [The nurse receives report on four clients. Which client should the nurse assess first?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393675&lang=zh-tw) - [Four hours after open reduction and internal fixation of a fractured tibia, a client repor…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394047&lang=zh-tw) - [The nurse receives reports on four clients. Which client should the nurse assess first?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394076&lang=zh-tw) - [During a mass casualty incident, which client should be assigned a delayed priority rather…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394136&lang=zh-tw) - [During disaster triage, a client is not breathing after the airway is opened and repositio…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394166&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617421&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617421&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617421&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617421&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617421&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_