# 内科外科病棟で、RN は LPN と介助員 (AP) とともに 4 人の患者を担当しています。0830 に、蜂窩織炎で 2 日前に入院した 61 歳の患者 (2 型糖尿病と高血圧の既往) が、ベッドに座っているときに 10 分前から始まった胸部圧迫感があり、顎に放散すると訴えています。圧迫感は安静時にも続いています。患者は 30 分前に朝食を終えています。患者は発汗しており、血圧 158/94 mm Hg、心拍数 104/分、呼吸数 20/分、室内気での酸素飽和度 96% です。アスピリンアレルギーや活動性出血はなく、胸痛に対する病棟のスタンディングオーダーが設定されています。他の 3 人の患者は安定しています。患者が最も起こしている可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき 2 つの行動、および患者の経過を評価するために看護師がモニターすべき 2 つのパラメータを選択して、図を完成させてください。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617421&lang=ja > language: ja > subject: Establishing Priorities > category: MOC ## 問題 内科外科病棟で、RN は LPN と介助員 (AP) とともに 4 人の患者を担当しています。0830 に、蜂窩織炎で 2 日前に入院した 61 歳の患者 (2 型糖尿病と高血圧の既往) が、ベッドに座っているときに 10 分前から始まった胸部圧迫感があり、顎に放散すると訴えています。圧迫感は安静時にも続いています。患者は 30 分前に朝食を終えています。患者は発汗しており、血圧 158/94 mm Hg、心拍数 104/分、呼吸数 20/分、室内気での酸素飽和度 96% です。アスピリンアレルギーや活動性出血はなく、胸痛に対する病棟のスタンディングオーダーが設定されています。他の 3 人の患者は安定しています。患者が最も起こしている可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき 2 つの行動、および患者の経過を評価するために看護師がモニターすべき 2 つのパラメータを選択して、図を完成させてください。 Condition Select 1 食後の胃食道逆流 急性冠症候群 肺塞栓症 安定狭心症 Actions to take Select 2 処方された PRN 制酸剤を投与して再評価する 今すぐ患者を評価し、12 誘導心電図を記録する RN がプロバイダーに電話している間に LPN に評価させる スタンディングオーダーに従って噛み砕くアスピリンを投与する 緊急 CT 肺血管造影を依頼する Parameters to monitor Select 2 12 誘導心電図の ST 部分 連続 D ダイマー値 連続血清リパーゼ値 連続トロポニン値 動脈血ガスの PaO2 ## 解説 糖尿病と高血圧の患者における、安静時の胸部圧迫感が顎に放散し、発汗と頻脈を伴う場合は、他に証明されるまで急性冠症候群です。RN は自ら患者を評価し、12 誘導心電図を記録し、スタンディングオーダーに従ってアスピリンを投与します。連続トロポニン値と ST 部分は、心筋傷害が進行しているかどうかを示します。 ## 詳細解説 クイックアンサー 急性冠症候群。RN は今すぐ患者を評価し、12 誘導心電図を記録し、スタンディングオーダーに従って噛み砕くアスピリンを投与します。連続トロポニン値と 12 誘導心電図の ST 部分をモニターします。 なぜこれが正しいのか 顎に放散する圧迫感、発汗、頻脈、および危険因子 (糖尿病、高血圧) は ACS を支持します。安定狭心症は労作で誘発され、安静後数分以内に軽快しますが、この圧迫感は安静時に始まり 10 分間持続しており、急性冠症候群のパターンです。10 分以内の 12 誘導心電図とアスピリンは最初のステップであり、新たな不安定な変化には RN の評価と判断が必要で、委任できません。トロポニンの傾向と ST 部分は、心筋傷害が進行しているかどうかを示します。 簡単な例えまたはイメージ RN は航空管制官です。通常のフライトは他の人に任せられますが、問題のある飛行機には管制官が全注意を向けます。 記憶のフック 不安定 = RN の目。心電図は 10 分以内、アスピリンは噛み砕く。 NCLEX 決定ルール 安定した予測可能なタスクは委任し、新たなまたは不安定な状態の患者の評価、評価、判断は RN が保持します。 他の選択肢が間違っている理由 制酸剤は患者が食事をしたばかりなので魅力的ですが、逆流では発汗と頻脈を説明できず、最初に治療すると ACS のケアが遅れます。リパーゼは膵炎、別の上腹部の原因を追跡するもので、この状況には合いません。肺塞栓症は入院患者では懸念されますが、酸素飽和度は 96% で呼吸数は 20/分であり、痛みは顎に放散する圧迫感なので、CT 血管造影、D ダイマー、PaO2 は間違った状態を追跡しています。安定狭心症は労作で始まり安静で軽快しますが、この痛みは安静時に始まりました。LPN に評価させて RN がプロバイダーに電話するのは、不安定な患者の評価を委任することになり、RN が保持すべきです。RN は評価と心電図所見を持ってプロバイダーに電話します。 参考文献 1American Heart Association — Warning Signs of a Heart Attack発汗を伴う顎への放散する胸部圧迫感は警告サイン 2MedlinePlus — Heart Attack心電図、トロポニン、アスピリンによる初期評価 32026 NCLEX-RN Test Plan (NCSBN)ケアの管理における委任と優先順位付け ## 臨床シナリオ シナリオ LPN と AP とのシフト中に、糖尿病の患者が朝食の 30 分後に安静時に顎に放散する胸部圧迫感を発症し、発汗と頻脈を伴っています。 ## 重要概念 - **Acute coronary syndrome** — 不安定狭心症、NSTEMI、STEMI を含む急性心筋虚血のスペクトラム。 - **Delegation** — RN が説明責任を保持しながら有能な人にタスクを移すこと。不安定な患者の評価は委任されません。 - **Troponin** — 心筋が傷害されると血液中に放出される心臓タンパク質。 ## 同じテーマの問題 - [A nurse in a busy emergency department is triaging five clients who arrive simultaneously.…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368320&lang=ja) - [At shift change, a charge nurse receives six postoperative reports. Classify the timing of…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393410&lang=ja) - [Review the nurse's escalation timeline for a postoperative client whose condition is deter…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393500&lang=ja) - [The nurse receives report on four clients. Which client should the nurse assess first?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393675&lang=ja) - [Four hours after open reduction and internal fixation of a fractured tibia, a client repor…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394047&lang=ja) - [The nurse receives reports on four clients. Which client should the nurse assess first?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394076&lang=ja) - [During a mass casualty incident, which client should be assigned a delayed priority rather…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394136&lang=ja) - [During disaster triage, a client is not breathing after the airway is opened and repositio…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394166&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617421&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617421&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617421&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617421&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617421&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_