# 一位84歲的病患2天前因髖骨骨折修復入院，昨天下午對人、地、時仍清醒且有定向力。病患沒有失智症或精神疾病病史，家屬表示病患每個月喝一杯葡萄酒。從凌晨0200開始，病患一直拉扯靜脈輸液管，無法專注於對話，並表示牆上有蟲；上午1000病患較平靜，但仍對地點失去定向力。體溫38.3°C，心跳98次/分，血壓132/78 mm Hg，且病患整夜未睡。留置導尿管引流混濁、有惡臭的尿液。請完成圖表，選出病患最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項措施以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估病患的進展。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617420&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Mental Health Concepts  
> category: PSI

## 題目

一位84歲的病患2天前因髖骨骨折修復入院，昨天下午對人、地、時仍清醒且有定向力。病患沒有失智症或精神疾病病史，家屬表示病患每個月喝一杯葡萄酒。從凌晨0200開始，病患一直拉扯靜脈輸液管，無法專注於對話，並表示牆上有蟲；上午1000病患較平靜，但仍對地點失去定向力。體溫38.3°C，心跳98次/分，血壓132/78 mm Hg，且病患整夜未睡。留置導尿管引流混濁、有惡臭的尿液。請完成圖表，選出病患最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項措施以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估病患的進展。

Condition

Select 1
未診斷的失智症進展
酒精戒斷引起的譫妄
晚發型原發性精神病
泌尿道感染引起的譫妄

Actions to take

Select 2
使用軟式手腕約束以保護靜脈輸液管
給予醫囑的PRN lorazepam以處理躁動
報告變化並取得尿液檢查
因幻覺請求精神科會診
在家屬陪伴下經常重新定向

Parameters to monitor

Select 2
CAM篩檢上的注意力不集中
CIWA-Ar戒斷分數
體溫
長期記憶回憶
夜間總睡眠時數

## 解析

從記錄的正常基準出現急性、波動的注意力變化，加上發燒和混濁的導管尿液，顯示因感染引起的譫妄。護理師應報告此變化以便治療病因，並與家屬一起使用非藥物性的重新定向。極少的酒精攝取、無失智症、無精神病史使鑑別診斷不太可能，而苯二氮平類藥物或約束可能使譫妄惡化。

## 深入解析

快速解答
與泌尿道感染相關的譫妄。報告變化並取得醫囑的尿液檢查，且在家屬陪伴下經常重新定向病患。使用CAM篩檢監測注意力和體溫。

為何正確
失智症是經過數月發展，而此病患昨天定向力完全正常。症狀在夜間開始且在凌晨0200至上午1000間波動，伴隨注意力不集中，指向譫妄。發燒和混濁、有惡臭的導管尿液指出可治療的病因。報告和尿液檢查啟動針對病因的治療，與家屬一起重新定向是譫妄的第一線照護。注意力和體溫顯示譫妄和感染是否正在緩解。

簡單比喻或心智圖像
譫妄就像一棟昨天燈光穩定的房子突然電力閃爍：尋找跳脫的斷路器（感染），不要重新配線（貼上失智症標籤）。

記憶口訣
突然＋波動＋注意力不集中＝譫妄；找出病因，用人安撫，不用藥物或約束。

NCLEX決策規則
比較病患目前的精神狀態與記錄的基準。急性變化在證明其他原因前視為譫妄，優先事項是找出並治療病因。

為何其他選項錯誤
約束在臨床仍可見，但會增加躁動、傷害和譫妄持續時間。Lorazepam和CIWA-Ar評分適用於酒精戒斷，但每月一杯葡萄酒的飲酒量不太可能符合酒精戒斷，且苯二氮平類藥物會使老年人譫妄惡化。精神科會診適用於原發性精神病，但新發生的幻覺伴隨發燒和注意力不集中暗示醫療性病因。長期記憶回憶追蹤失智症，而夜間睡眠時數受許多狀況影響，因此兩者都無法直接追蹤此譫妄或其病因。

參考資料
1MedlinePlus — Delirium譫妄的特徵、常見原因如感染，以及處置

## 臨床情境

情境
一位前一天仍有定向力的老年人出現波動的注意力不集中、視幻覺、發燒和混濁有惡臭的導管尿液，且無失智症、精神疾病或顯著飲酒史。

## 重要概念

- **Delirium** — 由潛在醫療狀況引起的急性、波動的注意力和意識障礙。
- **Confusion Assessment Method (CAM)** — 一種床邊譫妄篩檢，評估急性發作、波動、注意力不集中和思緒紊亂或意識改變。
- **Hyperactive delirium** — 一種譫妄亞型，表現為躁動、不安，常伴有幻覺。

## 相同主題題目

- [A client hospitalized for depression says, "My family would be better off without me." Whi…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393687&lang=zh-tw)
- [A client with schizophrenia says, "The voices are telling me to do something bad." Which r…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394025&lang=zh-tw)
- [A client arrives with bruises at different stages of healing. The partner answers all ques…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394098&lang=zh-tw)
- [A client with anorexia nervosa is admitted with dizziness, heart rate 44/min, and potassiu…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394175&lang=zh-tw)
- [A hospitalized client with major depression says, "Everyone would be better off if I did n…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394754&lang=zh-tw)
- [A client with acute mania is pacing, speaking rapidly, and trying to enter other clients' …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397175&lang=zh-tw)
- [A client on an inpatient unit is 18 hours after the last alcohol intake and is tremulous, …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397292&lang=zh-tw)
- [An adult who reports a recent sexual assault wants medical treatment but is unsure about e…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397294&lang=zh-tw)

## 以其他語言閱讀

- [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617420&lang=en)
- [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617420&lang=ko)
- [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617420&lang=ja)
- [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617420&lang=zh-tw)
- [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617420&lang=vi)

---

More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw)

_僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_