# 84세 환자가 2일 전 고관절 골절 수리를 위해 입원했으며 어제 오후에는 사람, 장소, 시간에 대한 지남력이 있었습니다. 환자는 치매나 정신 질환 병력이 없고, 가족은 환자가 한 달에 와인 한 잔을 마신다고 말합니다. 0200부터 환자는 IV 라인을 잡아당기고, 대화에 집중하지 못하며, 벽에 벌레가 있다고 보고합니다. 1000에는 환자가 더 차분해졌지만 여전히 장소에 대한 지남력이 없습니다. 체온은 38.3°C, 심박수 98회/분, 혈압 132/78 mm Hg이며, 환자는 밤새 잠을 자지 못했습니다. 유치 도뇨관에서 혼탁하고 악취가 나는 소변이 배출됩니다. 환자가 가장 가능성 있게 경험하고 있는 상태, 그 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 환자의 진행 상황을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 2가지 지표를 선택하여 다이어그램을 완성하세요.

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617420&lang=ko  
> language: ko  
> subject: Mental Health Concepts  
> category: PSI

## 문제

84세 환자가 2일 전 고관절 골절 수리를 위해 입원했으며 어제 오후에는 사람, 장소, 시간에 대한 지남력이 있었습니다. 환자는 치매나 정신 질환 병력이 없고, 가족은 환자가 한 달에 와인 한 잔을 마신다고 말합니다. 0200부터 환자는 IV 라인을 잡아당기고, 대화에 집중하지 못하며, 벽에 벌레가 있다고 보고합니다. 1000에는 환자가 더 차분해졌지만 여전히 장소에 대한 지남력이 없습니다. 체온은 38.3°C, 심박수 98회/분, 혈압 132/78 mm Hg이며, 환자는 밤새 잠을 자지 못했습니다. 유치 도뇨관에서 혼탁하고 악취가 나는 소변이 배출됩니다. 환자가 가장 가능성 있게 경험하고 있는 상태, 그 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 환자의 진행 상황을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 2가지 지표를 선택하여 다이어그램을 완성하세요.

Condition

Select 1
진단되지 않은 치매의 진행
알코올 금단으로 인한 섬망
후기 발병 일차 정신병적 장애
요로 감염으로 인한 섬망

Actions to take

Select 2
IV 보호를 위해 부드러운 손목 억제대 적용
초조에 대해 처방된 필요 시 로라제팜 투여
변화를 보고하고 소변 검사 받기
환각에 대해 정신과 상담 요청
가족이 침상 옆에 있는 상태에서 자주 재정향

Parameters to monitor

Select 2
CAM 화면에서 부주의
CIWA-Ar 금단 점수
체온
장기 기억 회상
야간 총 수면 시간

## 해설

기록된 정상 기준선에서 급성으로 변동하는 주의력 변화와 발열 및 혼탁한 도뇨관 소변은 감염으로 인한 섬망을 나타냅니다. 간호사는 원인을 치료할 수 있도록 변화를 보고하고 가족과 함께 비약물적 재정향을 사용해요. 최소한의 알코올 섭취, 치매 없음, 정신과 병력 없음은 감별 진단을 가능성이 낮게 만들며, 벤조디아제핀이나 억제대는 섬망을 악화시킬 수 있어요.

## 심화 해설

빠른 답변
요로 감염과 관련된 섬망. 변화를 보고하고 처방된 소변 검사를 받고, 가족이 있는 상태에서 자주 환자를 재정향하세요. CAM 화면으로 주의력과 체온을 모니터링하세요.

이것이 정답인 이유
치매는 수개월에 걸쳐 발생하며, 이 환자는 어제 완전히 지남력이 있었어요. 밤새 시작되어 0200과 1000 사이에 변동하는 증상과 부주의는 섬망을 가리킵니다. 발열과 혼탁하고 악취가 나는 도뇨관 소변은 치료 가능한 원인을 식별해요. 보고와 소변 검사는 원인 지향적 치료를 시작하고, 가족과 함께하는 재정향은 섬망의 일차 치료예요. 주의력과 발열은 섬망과 감염이 해결되고 있는지 보여줍니다.

쉬운 비유 또는 심상
섬망은 어제는 안정적이었던 집의 전등이 갑자기 깜빡이는 것과 같습니다: 트립된 차단기(감염)를 찾으세요. 집을 다시 배선하지 마세요(치매 라벨).

기억 훅
급성 + 변동 + 부주의 = 섬망; 원인을 찾고, 약이나 묶음이 아닌 사람으로 진정시키세요.

NCLEX 결정 규칙
환자의 현재 정신 상태를 기록된 기준선과 비교하세요. 급성 변화는 반증이 없는 한 섬망이며, 우선순위는 원인을 찾아 치료하는 것이에요.

다른 선택지가 틀린 이유
억제대는 여전히 임상에서 사용되지만 초조, 부상, 섬망 기간을 증가시킵니다. 로라제팜과 CIWA-Ar 점수는 알코올 금단에 적합하지만, 한 달에 와인 한 잔으로는 가능성이 낮고, 벤조디아제핀은 노인의 섬망을 악화시킵니다. 정신과 상담은 일차 정신병에 적합하지만, 발열과 부주의를 동반한 새로운 환각은 의학적 원인을 시사해요. 장기 기억 회상은 치매를 추적하고, 수면 시간은 많은 상태의 영향을 받으므로, 둘 다 이 섬망이나 그 원인을 직접 추적하지 않아요.

참고문헌
1MedlinePlus — Delirium섬망의 특징, 감염과 같은 일반적인 원인, 관리

## 임상 시나리오

시나리오
전날 지남력이 있었던 노인이 변동하는 부주의, 시각 환각, 발열, 혼탁하고 악취가 나는 도뇨관 소변을 보이며, 치매, 정신과, 유의미한 알코올 병력이 없습니다.

## 핵심 개념

- **Delirium** — 기저 의학적 상태로 인한 급성의 변동하는 주의력 및 인식 장애.
- **Confusion Assessment Method (CAM)** — 급성 발병, 변동, 부주의, 와해된 사고 또는 의식 변화를 평가하는 섬망 선별 검사.
- **Hyperactive delirium** — 초조, 안절부절, 종종 환각을 동반하는 섬망 아형.

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## 다른 언어로 보기

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- [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617420&lang=ko)
- [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617420&lang=ja)
- [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617420&lang=zh-tw)
- [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617420&lang=vi)

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