# 2日前に股関節骨折修復術のため入院した84歳の患者は、昨日の午後には意識清明で、人物、場所、時間に対する見当識が保たれていた。患者には認知症や精神疾患の既往はなく、家族によると月にグラス一杯のワインを飲む程度である。0200以降、患者は点滴ラインを引っ張り、会話に集中できず、壁に虫がいると訴えている。1000には落ち着いているが、場所に対する見当識は依然として障害されている。体温38.3℃、心拍数98/分、血圧132/78 mm Hgで、昨夜は一睡もしていない。留置尿道カテーテルからは混濁した悪臭のある尿が排出されている。患者に最も生じている可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させなさい。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617420&lang=ja > language: ja > subject: Mental Health Concepts > category: PSI ## 問題 2日前に股関節骨折修復術のため入院した84歳の患者は、昨日の午後には意識清明で、人物、場所、時間に対する見当識が保たれていた。患者には認知症や精神疾患の既往はなく、家族によると月にグラス一杯のワインを飲む程度である。0200以降、患者は点滴ラインを引っ張り、会話に集中できず、壁に虫がいると訴えている。1000には落ち着いているが、場所に対する見当識は依然として障害されている。体温38.3℃、心拍数98/分、血圧132/78 mm Hgで、昨夜は一睡もしていない。留置尿道カテーテルからは混濁した悪臭のある尿が排出されている。患者に最も生じている可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させなさい。 Condition Select 1 未診断の認知症の進行 アルコール離脱によるせん妄 遅発性一次性精神病性障害 尿路感染症によるせん妄 Actions to take Select 2 点滴を保護するために柔らかい手首拘束を適用する 興奮に対して処方されたPRNロラゼパムを投与する 変化を報告し、尿検査を実施する 幻覚に対して精神科コンサルトを依頼する 家族の付き添いのもとで頻繁に再見当識させる Parameters to monitor Select 2 CAMスクリーンでの不注意 CIWA-Ar離脱スコア 体温 長期記憶の想起 夜間睡眠の総時間 ## 解説 記録された正常なベースラインからの急性で変動する注意の変化は、発熱と混濁したカテーテル尿とともに、感染によるせん妄を示している。看護師は原因を治療できるように変化を報告し、家族とともに非薬理学的な再見当識を行う。最小限のアルコール摂取、認知症なし、精神科既往なしにより、鑑別診断は考えにくく、ベンゾジアゼピンや身体拘束はせん妄を悪化させる可能性がある。 ## 詳細解説 クイックアンサー 尿路感染症によるせん妄。変化を報告し、処方された尿検査を実施し、家族の付き添いのもとで頻繁に患者を再見当識させる。CAMスクリーンで注意を監視し、体温を監視する。 これが正しい理由 認知症は数か月かけて進行するが、この患者は昨日完全に見当識が保たれていた。夜間に始まり、0200から1000の間に変動し、不注意を伴う症状はせん妄を示している。発熱と混濁した悪臭のあるカテーテル尿は治療可能な原因を特定する。報告と尿検査は原因指向の治療を開始し、家族との再見当識はせん妄の第一選択ケアである。注意と発熱はせん妄と感染が改善しているかどうかを示す。 簡単な例えまたはイメージ せん妄は、昨日まで安定していた家の突然の電力のちらつきのようなもの：落ちたブレーカー（感染）を探し、家の配線をやり直さない（認知症のレッテル）。 記憶のフック 突然＋変動＋不注意＝せん妄；原因を探し、薬や拘束ではなく人で落ち着かせる。 NCLEX決定ルール 患者の現在の精神状態を記録されたベースラインと比較する。急性の変化は反証がない限りせん妄であり、優先事項は原因を見つけて治療することである。 他の選択肢が間違っている理由 身体拘束は実際にはまだ行われているが、興奮、傷害、せん妄の持続時間を増加させる。ロラゼパムとCIWA-Arスコアはアルコール離脱に適合するが、月に一杯のワインでは考えにくく、ベンゾジアゼピンは高齢者のせん妄を悪化させる。精神科コンサルトは一次性精神病に適合するが、発熱と不注意を伴う新たな幻覚は医学的原因を示唆する。長期記憶の想起は認知症を追跡し、睡眠時間は多くの状態に影響されるため、どちらもこのせん妄やその原因を直接追跡しない。 参考文献 1MedlinePlus — Deliriumせん妄の特徴、感染などの一般的な原因、および管理 ## 臨床シナリオ シナリオ 前日まで見当識が保たれていた高齢者が、変動する不注意、幻視、発熱、混濁した悪臭のあるカテーテル尿を呈し、認知症、精神疾患、または有意な飲酒歴はない。 ## 重要概念 - **Delirium** — 基礎にある医学的状態によって引き起こされる、注意と意識の急性で変動する障害。 - **Confusion Assessment Method (CAM)** — 急性発症、変動、不注意、思考の混乱または意識変容を評価するせん妄のベッドサイドスクリーニング。 - **Hyperactive delirium** — 興奮、落ち着きのなさ、しばしば幻覚を伴うせん妄のサブタイプ。 ## 同じテーマの問題 - [A client hospitalized for depression says, "My family would be better off without me." Whi…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393687&lang=ja) - [A client with schizophrenia says, "The voices are telling me to do something bad." Which r…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394025&lang=ja) - [A client arrives with bruises at different stages of healing. The partner answers all ques…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394098&lang=ja) - [A client with anorexia nervosa is admitted with dizziness, heart rate 44/min, and potassiu…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394175&lang=ja) - [A hospitalized client with major depression says, "Everyone would be better off if I did n…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394754&lang=ja) - [A client with acute mania is pacing, speaking rapidly, and trying to enter other clients' …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397175&lang=ja) - [A client on an inpatient unit is 18 hours after the last alcohol intake and is tremulous, …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397292&lang=ja) - [An adult who reports a recent sexual assault wants medical treatment but is unsure about e…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397294&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617420&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617420&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617420&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617420&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617420&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_