# 一位病患在因自發性氣胸放置右側胸管後第2天。咳嗽時，病患將胸管完全拉出；管尖完整。接下來2分鐘內病患變得焦慮。呼吸速率28次/分，心跳108次/分，血壓128/76 mm Hg，室內空氣下血氧飽和度88%（一小時前為95%）。右側呼吸音減弱。氣管位於中線，頸靜脈平坦。插入部位有嘶嘶聲，且有少量漿液性引流，無活動性出血。請完成圖表，選擇病患最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項措施以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估病患的進展。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617419&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Postsurgical Complications  
> category: ROR

## 題目

一位病患在因自發性氣胸放置右側胸管後第2天。咳嗽時，病患將胸管完全拉出；管尖完整。接下來2分鐘內病患變得焦慮。呼吸速率28次/分，心跳108次/分，血壓128/76 mm Hg，室內空氣下血氧飽和度88%（一小時前為95%）。右側呼吸音減弱。氣管位於中線，頸靜脈平坦。插入部位有嘶嘶聲，且有少量漿液性引流，無活動性出血。請完成圖表，選擇病患最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項措施以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估病患的進展。

Condition

Select 1
復發性單純氣胸
右側張力性氣胸
胸管通道引起的血胸
因夾板固定引起的肺塌陷

Actions to take

Select 2
準備立即針刺減壓
在覆蓋部位前先取得緊急胸部X光
以無菌密閉敷料覆蓋部位
指導病患進行誘發性肺量計
給予氧氣並立即通知醫師

Parameters to monitor

Select 2
血紅素值
血氧飽和度
插入部位溫度
右側呼吸音
誘發性肺量計容積

## 解析

開放性插入部位有空氣嘶嘶聲，伴隨新發低血氧和右側呼吸音減弱，表示空氣重新進入肋膜腔。護理師以無菌密閉敷料覆蓋部位，並給予氧氣，同時通知醫師。氣管位於中線、頸靜脈平坦、血壓穩定表示尚未發展成張力性氣胸，因此目前不需針刺減壓。

## 深入解析

快速解答
胸管脫落後復發性氣胸。以無菌密閉敷料覆蓋部位、給予氧氣並通知醫師。監測血氧飽和度和右側呼吸音。

為何正確
開放的通道讓空氣每次呼吸時進入肋膜腔，因此肺部再次塌陷：血氧飽和度從95%降至88%，右側呼吸音減弱。氣管位於中線、頸靜脈平坦、血壓128/76顯示尚未發展成張力性氣胸。密封部位可阻止更多空氣進入，氧氣治療低血氧，醫師決定是否重新插管。血氧飽和度和呼吸音可顯示肺部是否維持擴張或進一步塌陷。

簡單比喻或心智圖像
胸管洞口就像密閉房間的一扇開著的窗戶：先關上窗戶，再呼叫維修人員。

記憶口訣
管子脫出：密封、給氧、呼叫。只有在氣管偏移且血壓下降時才需針刺。

NCLEX決策規則
選擇符合目前嚴重度的介入措施。只有當數據顯示張力性生理（氣管偏移、低血壓、頸靜脈怒張）時才升級至減壓。

為何其他選項錯誤
針刺減壓適用於張力性氣胸，但氣管位於中線且病患無低血壓。在覆蓋部位前先照X光會延誤阻止空氣進入的步驟。誘發性肺量計和肺量計容積適用於肺塌陷，但開放部位的嘶嘶聲表示有空氣洩漏，而非夾板固定。血紅素追蹤血胸，但無活動性出血，且部位溫度處理感染，而非立即的空氣洩漏。

參考資料
1MedlinePlus — 塌陷肺（氣胸）氣胸的徵象及胸管引流的作用

## 臨床情境

情境
咳嗽時右側胸管被拉出；病患出現低血氧、右側呼吸音減弱及部位空氣嘶嘶聲，而氣管維持中線且血壓穩定。

## 重要概念

- **Occlusive dressing** — 一種密閉敷料，可防止空氣透過開放性胸部傷口進入肋膜腔。
- **Tension pneumothorax** — 肋膜腔內受壓的空氣使縱膈腔偏移並阻礙靜脈回流，導致低血壓。
- **Tracheal deviation** — 氣管偏離患側，為張力性氣胸的晚期徵象。

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