# 一位 79 歲心臟衰竭（射出分率 30%）的個案，因血紅素 7.1 g/dL 正在接受第二單位紅血球濃厚液輸注。過去 12 小時內個案也接受了 1,500 mL 靜脈輸液。第二單位開始輸注三十分鐘後，個案出現呼吸急促並坐起。輸血前生命徵象：體溫 36.9°C、血壓 138/74 mm Hg、心跳 84 次/分、血氧飽和度 95%。目前：體溫 37.0°C、血壓 178/92 mm Hg、心跳 112 次/分、呼吸 30 次/分、室內空氣下血氧飽和度 88%。雙側有囉音且頸靜脈怒張。皮膚無蕁麻疹，個案否認背痛，尿液呈淡黃色。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的 2 項處置以處理該狀況，以及護理師應監測的 2 項參數以評估個案進展。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617418&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Complications of Procedures  
> category: ROR

## 題目

一位 79 歲心臟衰竭（射出分率 30%）的個案，因血紅素 7.1 g/dL 正在接受第二單位紅血球濃厚液輸注。過去 12 小時內個案也接受了 1,500 mL 靜脈輸液。第二單位開始輸注三十分鐘後，個案出現呼吸急促並坐起。輸血前生命徵象：體溫 36.9°C、血壓 138/74 mm Hg、心跳 84 次/分、血氧飽和度 95%。目前：體溫 37.0°C、血壓 178/92 mm Hg、心跳 112 次/分、呼吸 30 次/分、室內空氣下血氧飽和度 88%。雙側有囉音且頸靜脈怒張。皮膚無蕁麻疹，個案否認背痛，尿液呈淡黃色。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的 2 項處置以處理該狀況，以及護理師應監測的 2 項參數以評估個案進展。

Condition

Select 1
急性溶血反應（血型不合）
輸血相關循環超載
輸血相關急性肺損傷
發熱性非溶血輸血反應

Actions to take

Select 2
減慢輸注速度並於 15 分鐘後重新評估
給予醫囑靜脈注射 diphenhydramine 25 mg
停止輸血並保持管路通暢
快速輸注 500 mL 生理食鹽水
讓個案坐起並給予氧氣

Parameters to monitor

Select 2
肺部囉音
每 15 分鐘測量體溫
尿液顏色是否出現血紅素尿
皮膚是否出現新蕁麻疹
血氧飽和度

## 解析

心臟衰竭且近期大量輸液的個案出現高血壓、頸靜脈怒張及囉音，指向循環超載而非 TRALI，後者通常伴隨低血壓和發燒。護理師應停止輸血、保持管路通暢、讓個案坐起並給予氧氣。血氧飽和度 88% 時僅減慢輸注速度是不夠的，而生理食鹽水快速輸注會加重超載。

## 深入解析

快速解答
輸血相關循環超載（TACO）。停止輸血、保持靜脈管路通暢、讓個案坐起並給予氧氣。監測血氧飽和度及肺部囉音。

為何正確
TACO 和 TRALI 都會在輸血期間突然造成低血氧和囉音。此個案血壓從 138/74 升至 178/92、頸靜脈怒張、體溫無變化，且有心臟衰竭及近期 1,500 mL 靜脈輸液。這些都是體液超載的徵象。停止輸血可移除體液來源，保持管路通暢可保留靜脈通路以利給予醫囑利尿劑，坐起姿勢及氧氣可改善氣體交換。血氧飽和度和囉音可顯示肺充血是否改善。

簡單比喻或圖像
想像一個已經滿到邊緣的小水桶：再加一單位就會溢出到肺部。你應該關掉水龍頭，而不只是轉小。

記憶口訣
TACO = 體液太多：高血壓、頸靜脈怒張、肺部濕囉音。TRALI = 低血壓和發燒。

NCLEX 決策原則
當輸血反應威脅呼吸時，先停止輸血、保持管路通暢、支持氧合，再依血壓、體溫和病史辨識反應類型。

為何其他選項錯誤
輕度超載有時會教導減慢輸注速度，但血氧飽和度 88% 需要停止輸血。Diphenhydramine 和檢查皮膚蕁麻疹適用於過敏反應，但此個案無蕁麻疹。生理食鹽水快速輸注用於治療溶血反應或 TRALI 的低血壓，會加重此個案的超載。連續測量體溫適用於發熱性非溶血反應，尿液顏色用於追蹤溶血；此個案無發燒、尿液淡黃色且無背痛。

參考資料
1MedlinePlus: Blood Transfusion and Donation輸血反應及輸血期間護理監測
2CDC NHSN — Hemovigilance Module Surveillance Protocol區分 TACO、TRALI、溶血、發熱及過敏反應的病例定義

## 臨床情境

情境
一位心臟衰竭且體液正平衡的老年人，在第二單位紅血球輸注 30 分鐘後出現呼吸困難、高血壓、囉音、頸靜脈怒張及低血氧，無發燒、蕁麻疹或背痛。

## 重要概念

- **TACO** — 因輸血量超過循環系統容量所致的靜水壓性肺水腫，通常伴隨高血壓。
- **TRALI** — 輸血後 6 小時內發生的非心因性急性肺損傷，常伴隨發燒和低血壓。
- **Jugular venous distention** — 頸靜脈可見怒張，反映右心填充壓升高。

## 相同主題題目

- [A nurse cares for a client 12 hours after thoracotomy with a chest tube connected to a wet…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366310&lang=zh-tw)
- [A nurse is caring for a 64-year-old client 2 hours after a diagnostic cardiac catheterizat…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368186&lang=zh-tw)
- [A patient on mechanical ventilation has bilateral infiltrates on chest x-ray, no signs of …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372717&lang=zh-tw)
- [A 38-week newborn is delivered limp, apneic, and cyanotic. Place the steps of Neonatal Res…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372738&lang=zh-tw)
- [A 64-year-old patient three days post-MI has BP 84/62, HR 124, distant heart sounds, jugul…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372747&lang=zh-tw)
- [A patient is one day post-thoracotomy with a chest tube connected to a closed-chest draina…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372755&lang=zh-tw)
- [A nurse is implementing an evidence-based surgical site infection (SSI) prevention bundle …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372764&lang=zh-tw)
- [A 64-year-old patient is post-op day 6 from a small bowel resection. The nurse notes the a…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372799&lang=zh-tw)

## 以其他語言閱讀

- [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617418&lang=en)
- [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617418&lang=ko)
- [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617418&lang=ja)
- [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617418&lang=zh-tw)
- [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617418&lang=vi)

---

More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw)

_僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_