# 심부전(박출률 30%)이 있는 79세 환자가 헤모글로빈 7.1 g/dL로 인해 두 번째 농축 적혈구 단위를 수혈받고 있습니다. 환자는 이전 12시간 동안 1,500 mL의 정맥 수액을 받았습니다. 두 번째 단위 시작 삼십 분 후, 환자는 숨이 차서 똑바로 앉습니다. 수혈 전 활력징후: 체온 36.9°C, 혈압 138/74 mm Hg, 심박수 84회/분, 산소포화도 95%. 현재: 체온 37.0°C, 혈압 178/92 mm Hg, 심박수 112회/분, 호흡수 30회/분, 실내 공기에서 산소포화도 88%. 양측 수포음과 경정맥 확장이 있습니다. 피부에 두드러기가 없고, 환자는 요통을 부인하며, 소변은 옅은 노란색입니다. 환자가 가장 가능성 있게 경험하고 있는 상태, 그 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 환자의 진행을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 2가지 지표를 선택하여 다이어그램을 완성하세요. > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617418&lang=ko > language: ko > subject: Complications of Procedures > category: ROR ## 문제 심부전(박출률 30%)이 있는 79세 환자가 헤모글로빈 7.1 g/dL로 인해 두 번째 농축 적혈구 단위를 수혈받고 있습니다. 환자는 이전 12시간 동안 1,500 mL의 정맥 수액을 받았습니다. 두 번째 단위 시작 삼십 분 후, 환자는 숨이 차서 똑바로 앉습니다. 수혈 전 활력징후: 체온 36.9°C, 혈압 138/74 mm Hg, 심박수 84회/분, 산소포화도 95%. 현재: 체온 37.0°C, 혈압 178/92 mm Hg, 심박수 112회/분, 호흡수 30회/분, 실내 공기에서 산소포화도 88%. 양측 수포음과 경정맥 확장이 있습니다. 피부에 두드러기가 없고, 환자는 요통을 부인하며, 소변은 옅은 노란색입니다. 환자가 가장 가능성 있게 경험하고 있는 상태, 그 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 환자의 진행을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 2가지 지표를 선택하여 다이어그램을 완성하세요. Condition Select 1 부적합 혈액에 대한 급성 용혈성 반응 수혈 관련 순환 과부하 수혈 관련 급성 폐손상 발열성 비용혈성 수혈 반응 Actions to take Select 2 주입 속도를 늦추고 15분 후 재평가하세요 처방된 IV 디펜히드라민 25 mg을 투여하세요 수혈을 중단하고 라인을 유지하세요 500 mL 생리식염수 bolus를 주입하세요 환자를 똑바로 앉히고 산소를 적용하세요 Parameters to monitor Select 2 폐음에서 수포음 15분마다 체온 소변 색에서 헤모글로빈뇨 새로운 두드러기에 대한 피부 산소포화도 ## 해설 심부전과 최근 수액 부하가 있는 환자에서 고혈압, 경정맥 확장, 수포음은 TRALI보다 순환 과부하를 가리킵니다. TRALI는 보통 저혈압과 발열을 동반해요. 간호사는 수혈을 중단하고, 정맥 라인을 유지하며, 환자를 똑바로 앉히고, 산소를 투여해요. 산소포화도 88%에서는 속도를 늦추는 것은 너무 미흡하고, 생리식염수 bolus는 과부하를 악화시킬 것이에요. ## 심화 해설 빠른 답변 수혈 관련 순환 과부하(TACO). 수혈을 중단하고, 정맥 라인을 유지하며, 환자를 똑바로 앉히고, 산소를 투여하세요. 산소포화도와 폐음에서 수포음을 모니터링하세요. 이것이 정답인 이유 TACO와 TRALI는 모두 수혈 중 갑작스러운 저산소혈증과 수포음을 유발해요. 여기서 혈압이 138/74에서 178/92로 상승했고, 경정맥이 확장되었으며, 체온 변화가 없고, 환자는 심부전과 최근 1,500 mL의 정맥 수액을 받았어요. 이는 용적 과부하의 징후예요. 수혈 단위를 중단하면 용적 공급원을 제거하고, 라인을 유지하면 처방된 이뇨제를 위한 접근을 보존하며, 똑바로 앉은 자세와 산소는 가스 교환을 개선해요. 산소포화도와 수포음은 폐울혈이 해소되는지 보여줍니다. 쉬운 비유 또는 심상 이미 가득 찬 작은 양동이에 한 단위를 더 부으면 폐로 넘칩니다. 수도꼭지를 잠그세요, 그냥 늦추지 마세요. 기억 연결고리 TACO = 너무 많은 용적: 고혈압, 큰 경정맥, 젖은 폐. TRALI = 저혈압과 발열. NCLEX 결정 규칙 수혈 반응이 호흡을 위협하면, 먼저 수혈 단위를 중단하고, 라인을 유지하며, 산소화를 지원한 다음, 혈압, 체온, 병력을 사용하여 반응을 식별하세요. 다른 선택지가 틀린 이유 경미한 과부하에서는 속도를 늦추는 것이 때때로 가르쳐지지만, 산소포화도 88%는 수혈 단위를 중단해야 합니다. 디펜히드라민과 피부에서 두드러기 확인은 알레르기 반응에 적합하며, 두드러기가 없어요. 생리식염수 bolus는 용혈성 반응이나 TRALI의 저혈압을 치료하며 이 과부하를 악화시킬 것이에요. 연속 체온 측정은 발열성 비용혈성 반응에 적합하고, 소변 색은 용혈을 추적해요. 이 환자는 발열이 없고 소변이 옅은 노란색이며 요통이 없어요. 참고문헌 1MedlinePlus: Blood Transfusion and Donation수혈 반응 및 수혈 중 간호 모니터링 2CDC NHSN — Hemovigilance Module Surveillance ProtocolTACO, TRALI, 용혈성, 발열성, 알레르기 반응을 구별하는 사례 정의 ## 임상 시나리오 시나리오 심부전과 양성 체액 균형이 있는 노인 환자가 두 번째 적혈구 단위 시작 30분 후 호흡곤란, 고혈압, 수포음, 경정맥 확장, 저산소혈증이 발생하며, 발열, 두드러기, 요통은 없습니다. ## 핵심 개념 - **TACO** — 수혈 용적이 순환 용량을 초과하여 발생하는 정수압성 폐부종, 보통 고혈압 동반. - **TRALI** — 수혈 후 6시간 이내에 발생하는 비심인성 급성 폐손상, 종종 발열과 저혈압 동반. - **Jugular venous distention** — 우심실 충만압 상승을 반영하는 경정맥의 눈에 보이는 확장. ## 같은 주제 문제 - [A nurse cares for a client 12 hours after thoracotomy with a chest tube connected to a wet…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366310&lang=ko) - [A nurse is caring for a 64-year-old client 2 hours after a diagnostic cardiac catheterizat…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368186&lang=ko) - [A patient on mechanical ventilation has bilateral infiltrates on chest x-ray, no signs of …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372717&lang=ko) - [A 38-week newborn is delivered limp, apneic, and cyanotic. Place the steps of Neonatal Res…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372738&lang=ko) - [A 64-year-old patient three days post-MI has BP 84/62, HR 124, distant heart sounds, jugul…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372747&lang=ko) - [A patient is one day post-thoracotomy with a chest tube connected to a closed-chest draina…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372755&lang=ko) - [A nurse is implementing an evidence-based surgical site infection (SSI) prevention bundle …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372764&lang=ko) - [A 64-year-old patient is post-op day 6 from a small bowel resection. The nurse notes the a…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372799&lang=ko) ## 다른 언어로 보기 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617418&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617418&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617418&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617418&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617418&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 문제](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ko) _학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._