# 79歳の心不全患者（駆出率30%）が、ヘモグロビン7.1 g/dLのため濃厚赤血球の二単位目を輸血されています。この患者は過去12時間で1,500 mLの静脈内輸液も受けています。二単位目の開始から三十分後、患者は息切れを訴え、座位をとりました。輸血前のバイタルサイン：体温36.9°C、血圧138/74 mm Hg、心拍数84/分、酸素飽和度95%。現在：体温37.0°C、血圧178/92 mm Hg、心拍数112/分、呼吸数30/分、室内気での酸素飽和度88%。両側に断続性ラ音（クラックル）と頸静脈怒張が認められます。皮膚に蕁麻疹はなく、患者は背部痛を否定し、尿は淡黄色です。患者が最も起こしている可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師がモニターすべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617418&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Complications of Procedures  
> category: ROR

## 問題

79歳の心不全患者（駆出率30%）が、ヘモグロビン7.1 g/dLのため濃厚赤血球の二単位目を輸血されています。この患者は過去12時間で1,500 mLの静脈内輸液も受けています。二単位目の開始から三十分後、患者は息切れを訴え、座位をとりました。輸血前のバイタルサイン：体温36.9°C、血圧138/74 mm Hg、心拍数84/分、酸素飽和度95%。現在：体温37.0°C、血圧178/92 mm Hg、心拍数112/分、呼吸数30/分、室内気での酸素飽和度88%。両側に断続性ラ音（クラックル）と頸静脈怒張が認められます。皮膚に蕁麻疹はなく、患者は背部痛を否定し、尿は淡黄色です。患者が最も起こしている可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師がモニターすべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

Condition

Select 1
不適合血液による急性溶血反応
輸血関連循環過負荷
輸血関連急性肺損傷
発熱性非溶血性輸血反応

Actions to take

Select 2
輸液速度を遅くし、15分後に再評価する
処方された静注ジフェンヒドラミン25 mgを投与する
輸血を中止し、ラインを開いたままにする
500 mLの生理食塩水ボーラスを注入する
患者を座位にし、酸素を投与する

Parameters to monitor

Select 2
肺音（クラックル）
15分ごとの体温
ヘモグロビン尿のための尿の色
新たな蕁麻疹のための皮膚
酸素飽和度

## 解説

心不全と最近の輸液負荷のある患者における高血圧、頸静脈怒張、クラックルは、通常低血圧と発熱を伴うTRALIではなく、循環過負荷を示しています。看護師は輸血を中止し、ラインを開いたままにし、患者を座位にし、酸素を投与します。酸素飽和度88%では速度を遅くするだけでは不十分であり、生理食塩水のボーラス投与は過負荷を悪化させます。

## 詳細解説

クイックアンサー
輸血関連循環過負荷（TACO）。輸血を中止し、静脈ラインを開いたままにし、患者を座位にし、酸素を投与します。酸素飽和度と肺音（クラックル）をモニターします。

これが正しい理由
TACOとTRALIはどちらも輸血中に突然の低酸素血症とクラックルを引き起こします。ここでは血圧が138/74から178/92に上昇し、頸静脈が怒張し、体温は変化せず、患者は心不全に加えて最近1,500 mLの静脈内輸液を受けています。これらは容量過負荷の徴候です。輸血を中止することで容量源を取り除き、ラインを開いたままにすることで処方された利尿薬のためのアクセスを維持し、座位と酸素投与によりガス交換が改善します。酸素飽和度とクラックルは、肺うっ血が改善しているかどうかを示します。

簡単な例えまたはイメージ
すでに縁までいっぱいの小さなバケツを想像してください。もう一単位追加すると肺にこぼれます。蛇口を遅くするのではなく、止めます。

記憶のフック
TACO = 容量が多すぎる：高血圧、大きな頸静脈、湿った肺。TRALI = 低血圧と発熱。

NCLEX決定ルール
輸血反応が呼吸を脅かす場合は、まず輸血を中止し、ラインを開いたままにし、酸素化をサポートし、その後血圧、体温、病歴を用いて反応を特定します。

他の選択肢が間違っている理由
軽度の過負荷では速度を遅くすることが教えられることもありますが、酸素飽和度88%では輸血を中止する必要があります。ジフェンヒドラミンと皮膚の蕁麻疹の確認はアレルギー反応に適していますが、蕁麻疹はありません。生理食塩水のボーラス投与は溶血反応やTRALIの低血圧を治療するものであり、この過負荷を悪化させます。連続的な体温測定は発熱性非溶血反応に適し、尿の色は溶血を追跡しますが、この患者は無熱で尿は淡黄色、背部痛もありません。

参考文献
1MedlinePlus: Blood Transfusion and Donation輸血反応と輸血中の看護モニタリング
2CDC NHSN — Hemovigilance Module Surveillance ProtocolTACO、TRALI、溶血性、発熱性、アレルギー性反応を区別する症例定義

## 臨床シナリオ

シナリオ
心不全と体液バランスが正の高齢患者が、二単位目の赤血球輸血開始30分後に呼吸困難、高血圧、クラックル、頸静脈怒張、低酸素血症を発症し、発熱、蕁麻疹、背部痛はありません。

## 重要概念

- **TACO** — 輸血量が循環の容量を超えることによって生じる静水圧性肺水腫で、通常高血圧を伴います。
- **TRALI** — 輸血後6時間以内に起こる非心原性急性肺損傷で、しばしば発熱と低血圧を伴います。
- **Jugular venous distention** — 右心系の充満圧上昇を反映する頸静脈の目に見える怒張。

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