# Một bệnh nhân 64 tuổi đến khoa cấp cứu với cảm giác ép chặt ngực dữ dội lan lên hàm bắt đầu cách đây 40 phút. Da lạnh và ẩm ướt. Dấu hiệu sinh tồn: huyết áp 88/56 mm Hg, nhịp tim 58/lần/phút, nhịp thở 20/lần/phút, độ bão hòa oxy 95% khi thở không khí trong phòng. Tĩnh mạch cổ nổi khi đầu giường nâng 30 độ, và hai phổi trong sáng ở cả hai bên. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo cho thấy ST chênh lên ở các chuyển đạo II, III và aVF kèm ST chênh xuống ở I và aVL; chuyển đạo V4R bên phải cũng cho thấy ST chênh lên. Không nghe được tiếng cọ màng ngoài tim. Troponin ban đầu tăng. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng bệnh nhân có khả năng đang gặp phải, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để xử lý tình trạng đó và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân.

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617417&lang=vi  
> language: vi  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## Câu hỏi

Một bệnh nhân 64 tuổi đến khoa cấp cứu với cảm giác ép chặt ngực dữ dội lan lên hàm bắt đầu cách đây 40 phút. Da lạnh và ẩm ướt. Dấu hiệu sinh tồn: huyết áp 88/56 mm Hg, nhịp tim 58/lần/phút, nhịp thở 20/lần/phút, độ bão hòa oxy 95% khi thở không khí trong phòng. Tĩnh mạch cổ nổi khi đầu giường nâng 30 độ, và hai phổi trong sáng ở cả hai bên. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo cho thấy ST chênh lên ở các chuyển đạo II, III và aVF kèm ST chênh xuống ở I và aVL; chuyển đạo V4R bên phải cũng cho thấy ST chênh lên. Không nghe được tiếng cọ màng ngoài tim. Troponin ban đầu tăng. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng bệnh nhân có khả năng đang gặp phải, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để xử lý tình trạng đó và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân.

Condition

Select 1
STEMI thành dưới kèm suy thất trái
Viêm màng ngoài tim cấp kèm viêm cơ tim
Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên
STEMI thành dưới và thất phải

Actions to take

Select 2
Cho nitroglycerin ngậm dưới lưỡi 0.4 mg để giảm đau
Chuẩn bị can thiệp qua da nguyên phát cấp cứu
Cho furosemide IV 40 mg theo y lệnh
Truyền dịch muối sinh lý 0.9% theo y lệnh
Lên kế hoạch mạch vành sau khi có kết quả xu hướng troponin

Parameters to monitor

Select 2
Tiếng cọ màng ngoài tim
Huyết áp
Cân nặng hàng ngày
ST chênh lên trên điện tâm đồ
Peptide natriuretic loại B huyết thanh

## Giải thích

ST chênh lên ở thành dưới kèm thay đổi đối ứng và ST chênh lên ở V4R, cùng với hạ huyết áp, tĩnh mạch cổ nổi và phổi trong, gợi ý nhồi máu cơ tim thất phải. Thất phải phụ thuộc vào tiền gánh, do đó điều dưỡng chuẩn bị tái tưới máu cấp cứu và truyền dịch muối sinh lý theo y lệnh. Nitroglycerin và thuốc lợi tiểu làm giảm tiền gánh và có thể làm trầm trọng thêm hạ huyết áp.

## Giải thích chuyên sâu

Câu trả lời nhanh
STEMI thành dưới kèm nhồi máu cơ tim thất phải. Chuẩn bị bệnh nhân cho can thiệp qua da nguyên phát cấp cứu và truyền dịch muối sinh lý theo y lệnh. Theo dõi huyết áp và đoạn ST chênh lên.

Tại sao đây là đáp án đúng
ST chênh lên khu trú ở II, III và aVF kèm ST chênh xuống đối ứng ở I và aVL là kiểu hình STEMI, không phải viêm màng ngoài tim. ST chênh lên ở V4R cùng với hạ huyết áp, tĩnh mạch cổ nổi và phổi trong cho thấy thất phải đang suy thay vì suy thất trái. Tái tưới máu phục hồi lưu lượng máu đến cơ tim, và bù dịch thận trọng giúp duy trì tiền gánh thất phải. Huyết áp cho biết liệu việc hỗ trợ tiền gánh có hiệu quả không, và sự giải quyết đoạn ST cho biết liệu tái tưới máu có thành công không.

Hình ảnh so sánh dễ hiểu
Hãy tưởng tượng thất phải như một máy bơm yếu chỉ hoạt động khi ống dẫn vào đầy. Nitroglycerin và thuốc lợi tiểu làm rỗng ống dẫn vào; một lượng dịch truyền sẽ làm đầy nó.

Mẹo ghi nhớ
Nhồi máu cơ tim thành dưới kèm hạ huyết áp và phổi trong: kiểm tra V4R, bù đầy dung tích, bỏ nitro.

Quy tắc quyết định NCLEX
Trong đau ngực, hãy kết hợp kiểu hình điện tâm đồ với tình trạng huyết động trước khi chọn các hành động ACS tiêu chuẩn. Một thuốc ACS 'thường quy' có thể là lựa chọn sai cho bệnh nhân này.

Tại sao các lựa chọn khác sai
Nitroglycerin là chăm sóc tiêu chuẩn cho đau ngực, nhưng chống chỉ định khi bệnh nhân hạ huyết áp và có nhồi máu cơ tim thất phải. Furosemide và cân nặng hàng ngày hoặc BNP phù hợp với suy thất trái, vốn sẽ gây ran nổ, không phải phổi trong. Chờ xu hướng troponin trước khi mạch vành là lộ trình của NSTEMI; ST chênh lên đòi hỏi tái tưới máu ngay lập tức. Tiếng cọ màng ngoài tim theo dõi viêm màng ngoài tim, vốn gây ST chênh lan tỏa không kèm chênh xuống đối ứng.

References
1MedlinePlus — Heart AttackNhận biết nhồi máu cơ tim và điều trị tái tưới máu cấp cứu
2American Heart Association — Warning Signs of a Heart AttackÁp lực ngực lan lên hàm kèm vã mồ hôi là dấu hiệu cảnh báo thiếu máu cục bộ

## Tình huống lâm sàng

Tình huống
Áp lực ngực dữ dội kèm ST chênh lên thành dưới, ST chênh xuống đối ứng, ST chênh lên ở V4R, hạ huyết áp, tĩnh mạch cổ nổi và phổi trong.

## Khái niệm chính

- **Reciprocal ST depression** — ST chênh xuống ở các chuyển đạo đối diện với thành đối diện của tổn thương ST chênh lên, điều này ủng hộ nhồi máu cơ tim hơn là viêm màng ngoài tim.
- **V4R** — Một chuyển đạo trước ngực bên phải; ST chênh lên ở đó gợi ý nhồi máu cơ tim thất phải.
- **Preload dependence** — Trạng thái mà cung lượng tim giảm mạnh khi lượng máu về tĩnh mạch giảm, như trong nhồi máu cơ tim thất phải.

## Câu hỏi cùng chủ đề

- [A nurse is caring for an alert adult client with type 1 diabetes who reports tremors, swea…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360524&lang=vi)
- [A 58-year-old client arrives at the emergency department with crushing substernal chest pa…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362976&lang=vi)
- [A 72-year-old client is brought to the emergency department by family who report that the …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363003&lang=vi)
- [A 79-year-old client is admitted from a long-term care facility with diarrhea, decreased o…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363089&lang=vi)
- [A 68-year-old client is admitted to the emergency department with suspected sepsis from a …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363987&lang=vi)
- [A nurse is caring for an adult client in the emergency department who is suspected to have…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363993&lang=vi)
- [A nurse is teaching a 72-year-old client with chronic heart failure (reduced ejection frac…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366202&lang=vi)
- [A nurse is caring for an adult client admitted with diabetic ketoacidosis. Laboratory resu…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366294&lang=vi)

## Đọc bằng ngôn ngữ khác

- [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617417&lang=en)
- [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617417&lang=ko)
- [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617417&lang=ja)
- [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617417&lang=zh-tw)
- [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617417&lang=vi)

---

More free questions: [Câu hỏi NCLEX-RN](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=vi)

_Chỉ dùng để tham khảo học tập. Luôn tuân theo hướng dẫn lâm sàng hiện hành và quy định của cơ sở bạn._