# 64歳の患者が40分前から始まった顎に放散する圧迫感のある胸痛を訴えて救急外来に到着した。皮膚は冷たく湿っている。バイタルサイン：血圧88/56 mm Hg、心拍数58/分、呼吸数20/分、室内気での酸素飽和度95%。ベッドの頭部を30度にした状態で頸静脈は怒張し、両肺野は清澄である。12誘導心電図ではII、III、aVF誘導でST上昇、I、aVL誘導でST低下を認め、右側誘導V4RでもST上昇を認める。心膜摩擦音は聴取されない。初期トロポニンは上昇している。患者が最も起こしている可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師がモニターすべき2つのパラメータを選択して図を完成させなさい。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617417&lang=ja > language: ja > subject: Medical Emergencies > category: PA ## 問題 64歳の患者が40分前から始まった顎に放散する圧迫感のある胸痛を訴えて救急外来に到着した。皮膚は冷たく湿っている。バイタルサイン：血圧88/56 mm Hg、心拍数58/分、呼吸数20/分、室内気での酸素飽和度95%。ベッドの頭部を30度にした状態で頸静脈は怒張し、両肺野は清澄である。12誘導心電図ではII、III、aVF誘導でST上昇、I、aVL誘導でST低下を認め、右側誘導V4RでもST上昇を認める。心膜摩擦音は聴取されない。初期トロポニンは上昇している。患者が最も起こしている可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師がモニターすべき2つのパラメータを選択して図を完成させなさい。 Condition Select 1 左室不全を伴う下壁STEMI 心筋炎を伴う急性心膜炎 非ST上昇型心筋梗塞 下壁および右室STEMI Actions to take Select 2 痛みに対して舌下ニトログリセリン0.4 mgを投与する 緊急一次PCIの準備をする 処方されたIVフロセミド40 mgを投与する 処方された0.9%生理食塩水ボーラスを注入する トロポニンの推移が戻った後に血管造影を計画する Parameters to monitor Select 2 心膜摩擦音 血圧 毎日の体重 心電図上のST上昇 血清B型ナトリウム利尿ペプチド ## 解説 下壁誘導でのST上昇と対側性変化、V4RでのST上昇、低血圧、頸静脈怒張、清澄な肺音は右室梗塞を示す。右室は前負荷に依存するため、看護師は緊急再灌流の準備をし、処方された生理食塩水ボーラスを投与する。ニトログリセリンと利尿薬は前負荷を低下させ、低血圧を悪化させる可能性がある。 ## 詳細解説 クイックアンサー 右室梗塞を伴う下壁STEMI。緊急一次PCIの準備をし、処方された生理食塩水ボーラスを投与する。血圧とST上昇をモニターする。 これが正しい理由 II、III、aVF誘導に限局したST上昇とI、aVL誘導での対側性低下はSTEMIパターンであり、心膜炎ではない。V4RでのST上昇に加え、低血圧、頸静脈怒張、清澄な肺音は左室不全ではなく右室不全を示す。再灌流は心筋への血流を回復させ、慎重な輸液は右室前負荷を維持する。血圧は前負荷支持が機能しているかを示し、ST部分の解消は再灌流が成功したかを示す。 簡単な例え・イメージ 右室を、流入パイプが満たされているときだけ機能する弱いポンプと想像してください。ニトログリセリンと利尿薬は流入パイプを空にし、輸液ボーラスはそれを満たします。 記憶のフック 下壁梗塞＋低血圧＋清澄な肺音：V4Rを確認し、タンクを満たし、ニトロはスキップ。 NCLEX決定ルール 胸痛では、標準的なACS治療を選択する前に心電図パターンと血行動態を組み合わせて考える。この患者にとって「ルーチン」のACS薬は誤った選択となり得る。 他の選択肢が誤っている理由 ニトログリセリンは標準的な胸痛治療だが、低血圧と右室梗塞がある場合は禁忌である。フロセミドと毎日の体重またはBNPは左室不全に適しており、それはラ音を生じるが、この患者の肺音は清澄である。血管造影前にトロポニンの推移を待つのはNSTEMIのタイムラインであり、ST上昇は即時再灌流を必要とする。心膜摩擦音は心膜炎を追跡するもので、心膜炎は対側性低下を伴わないびまん性ST上昇を引き起こす。 参考文献 1MedlinePlus — Heart Attack心臓発作の認識と緊急再灌流治療 2American Heart Association — Warning Signs of a Heart Attack虚血性警告サインとしての顎への放散を伴う胸圧迫感と発汗 ## 臨床シナリオ シナリオ 下壁ST上昇、対側性低下、V4RでのST上昇、低血圧、頸静脈怒張、清澄な肺音を伴う圧迫感のある胸痛。 ## 重要概念 - **Reciprocal ST depression** — ST上昇傷害の反対側の壁に面した誘導でのST低下。心膜炎よりも梗塞を支持する。 - **V4R** — 右側前胸部誘導。そこでのST上昇は右室梗塞を示唆する。 - **Preload dependence** — 右室梗塞のように静脈還流が減少すると心拍出量が急激に低下する状態。 ## 同じテーマの問題 - [A nurse is caring for an alert adult client with type 1 diabetes who reports tremors, swea…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360524&lang=ja) - [A 58-year-old client arrives at the emergency department with crushing substernal chest pa…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362976&lang=ja) - [A 72-year-old client is brought to the emergency department by family who report that the …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363003&lang=ja) - [A 79-year-old client is admitted from a long-term care facility with diarrhea, decreased o…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363089&lang=ja) - [A 68-year-old client is admitted to the emergency department with suspected sepsis from a …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363987&lang=ja) - [A nurse is caring for an adult client in the emergency department who is suspected to have…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363993&lang=ja) - [A nurse is teaching a 72-year-old client with chronic heart failure (reduced ejection frac…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366202&lang=ja) - [A nurse is caring for an adult client admitted with diabetic ketoacidosis. Laboratory resu…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366294&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617417&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617417&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617417&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617417&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617417&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_