# 一位64歲的個案在右上肺葉切除術後第1天，右側胸管連接到-20 cm H2O抽吸的引流系統。過去8小時引流量為120 mL漿液血性液體。個案突然呼吸急促且焦慮。護理師發現胸管與引流管脫離，管端開口有空氣進出的聲音。氧氣飽和度在鼻導管2 L/min下為88%，呼吸速率28次/分，心率108次/分，血壓132/80 mm Hg。右肺底呼吸音減弱，氣管居中，頸靜脈平坦，插入部位敷料乾燥完整。請完成圖表，選擇個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項措施以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估個案進展。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617414&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Complications of Procedures  
> category: ROR

## 題目

一位64歲的個案在右上肺葉切除術後第1天，右側胸管連接到-20 cm H2O抽吸的引流系統。過去8小時引流量為120 mL漿液血性液體。個案突然呼吸急促且焦慮。護理師發現胸管與引流管脫離，管端開口有空氣進出的聲音。氧氣飽和度在鼻導管2 L/min下為88%，呼吸速率28次/分，心率108次/分，血壓132/80 mm Hg。右肺底呼吸音減弱，氣管居中，頸靜脈平坦，插入部位敷料乾燥完整。請完成圖表，選擇個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項措施以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估個案進展。

Condition

Select 1
右側張力性氣胸
復發性氣胸
術後血胸
肺栓塞

Actions to take

Select 2
在靠近胸壁處夾住胸管
將管端浸入無菌水中2公分
準備進行胸部針刺減壓
移除胸管並覆蓋封閉敷料
接上新的無菌引流系統

Parameters to monitor

Select 2
每小時胸管引流量
氧氣飽和度
D-dimer值
右側呼吸音
血紅素值

## 解析

胸管脫離後管端有空氣進出，伴隨突發呼吸困難和右側呼吸音減弱，表示空氣進入肋膜腔。護理師應立即將管端浸入無菌水中以恢復單向密封，然後接上新的無菌引流系統。氧氣飽和度和右側呼吸音可顯示肺部重新擴張。氣管居中且血壓穩定可排除張力性氣胸，引流量無變化則不支持血胸。

## 深入解析

快速解答
胸管脫離導致的復發性氣胸；將管端浸入無菌水中2公分，接上新的無菌引流系統，並監測氧氣飽和度和右側呼吸音。

為何正確
開放的胸管讓大氣空氣隨每次呼吸進入肋膜腔，使肺組織塌陷。將管端置於無菌水下2公分可立即重建水封，新的無菌系統則恢復抽吸和引流。氧氣飽和度改善和呼吸音恢復可確認肺部正在重新擴張。

簡單比喻或心智圖像
想像一根通氣管在胸部一側開放到室內空氣：每次呼吸都會吸入空氣。將管端浸入水中可將其變回單向閥。

記憶口訣
脫離＝浸入（水封），然後更換系統；脫出＝覆蓋。

NCLEX決策規則
選擇最快恢復密閉系統的措施，並監測顯示肺部重新擴張的呼吸徵象。

為何其他選項錯誤
張力性氣胸會導致氣管偏移、頸靜脈怒張和低血壓，但這些徵象不存在，因此目前不需針刺減壓。夾管是過時的反應，可能困住空氣並造成張力。移除胸管並覆蓋封閉敷料是針對胸管從胸部脫出的處理，而非脫離。血胸會增加引流量並降低血紅素，而引流量不多。肺栓塞的可能性較低，因為呼吸困難始於明顯的漏氣，因此D-dimer無法追蹤此問題。

參考資料
1MedlinePlus — 塌陷肺（氣胸）肋膜腔內的空氣導致呼吸急促和肺塌陷。
2MedlinePlus — 胸管插入胸管透過密封系統引流肋膜腔內的空氣和液體。

## 臨床情境

情境
一位肺葉切除術後個案的胸管被發現脫離，管端有空氣進出；氧氣飽和度88%，右肺底呼吸音減弱，氣管居中，血壓穩定。

## 重要概念

- **Water seal** — 一柱水，可讓空氣離開肋膜腔但防止其重新進入。
- **Tidaling** — 呼吸時水封瓶內水柱的升降，顯示系統通暢。
- **Tension pneumothorax** — 肋膜腔內受壓的空氣，使縱膈移位並阻礙靜脈回流。

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