# 血液透析を受けている末期腎臓病の59歳の患者は、3日前に予定されていた最後のセッションを欠席し、脱力感と動悸を訴えています。血清カリウムは7.0 mEq/L（一週間前は5.4 mEq/L）、カルシウム9.0 mg/dL、マグネシウム2.1 mg/dL、トロポニンは正常範囲内です。心臓モニターでは、尖った高いT波と、30分間で0.10秒から0.14秒に広がったQRS幅が示されています。血圧は146/88 mm Hgです。患者に胸痛はありません。処方には、IVグルコン酸カルシウム、ブドウ糖を含むIV速効型インスリン、経口ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム、緊急血液透析が含まれます。患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の進行状況を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617412&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Medication Administration  
> category: PPT

## 問題

血液透析を受けている末期腎臓病の59歳の患者は、3日前に予定されていた最後のセッションを欠席し、脱力感と動悸を訴えています。血清カリウムは7.0 mEq/L（一週間前は5.4 mEq/L）、カルシウム9.0 mg/dL、マグネシウム2.1 mg/dL、トロポニンは正常範囲内です。心臓モニターでは、尖った高いT波と、30分間で0.10秒から0.14秒に広がったQRS幅が示されています。血圧は146/88 mm Hgです。患者に胸痛はありません。処方には、IVグルコン酸カルシウム、ブドウ糖を含むIV速効型インスリン、経口ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム、緊急血液透析が含まれます。患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の進行状況を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

Condition

Select 1
低カルシウム血症
急性心筋梗塞
重度の高カリウム血症
高マグネシウム血症

Actions to take

Select 2
最初の治療としてジルコニウムシクロケイ酸ナトリウムを投与する
処方されたIVグルコン酸カルシウムを投与する
処方された舌下ニトログリセリンを投与する
処方されたIV硫酸マグネシウムを投与する
処方されたブドウ糖を含むIV速効型インスリンを投与する

Parameters to monitor

Select 2
連続血清トロポニン値
血清カリウム値
血清マグネシウム値
心電図上のQRS幅
血清ナトリウム値

## 解説

カリウム7.0 mEq/Lで尖ったT波とQRS幅の拡大を伴う場合は、心臓の緊急事態です。IVグルコン酸カルシウムは数分以内に心筋を安定させ、ブドウ糖を含むIVインスリンはカリウムを細胞内に移動させます。結合剤と透析はカリウムを除去しますが、作用が遅すぎるため最初の選択肢にはなりません。血清カリウムとQRS幅は治療が効いているかどうかを示します。カルシウム、マグネシウム、トロポニンが正常であることから、鑑別診断は除外されます。

## 詳細解説

クイックアンサー
心電図変化を伴う重度の高カリウム血症。処方されたIVグルコン酸カルシウムとブドウ糖を含むIV速効型インスリンを投与し、その後血清カリウムとQRS幅を監視します。

これが正しい理由
QRS幅の拡大は、カリウムがすでに伝導に影響を及ぼしており、心室性不整脈や心静止に進行する可能性があることを示しています。カルシウムはカリウムを下げませんが、脱分極の閾値を上げて心臓を保護します。インスリンは約15～30分以内にカリウムを細胞内に移動させます。心臓が保護された後、除去療法が続きます。

簡単な例えまたはイメージ
浸水した機関室を想像してください。まず火花が引火しないように盾（カルシウム）を設置し、次に水をサイドタンクに汲み出し（インスリン）、最後に船を排水します（結合剤と透析）。

記憶のフック
盾、移動、そして排出：カルシウム、ブドウ糖を含むインスリン、そして結合剤または透析。

NCLEX決定ルール
高カリウム血症が心電図を変化させた場合、より遅い除去療法を選択する前に心臓を保護しカリウムを移動させ、カリウム値と心電図の両方を監視します。

他の選択肢が間違っている理由
カリウム結合剤は正しいですが、効果が現れるまでに数時間かかるため、最初に投与すると命を救う治療が遅れます。ニトログリセリンとトロポニンの傾向は心筋梗塞を対象としていますが、正常なトロポニンと胸痛がないことから、尖ったT波があっても可能性は低いです。低カルシウム血症はQT間隔を延長しますが、ここではカルシウムは正常です。硫酸マグネシウムはトルサード・ド・ポアントを治療し、カリウムを下げません。また、マグネシウム値は正常です。血清ナトリウムはこの緊急事態を追跡しません。

参考文献
1MedlinePlus — 高カリウム血症重度の高カリウム血症は危険な心拍リズムの変化を引き起こし、緊急治療が必要です。
2DailyMed — ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウムのラベルラベルには、作用発現が遅いため生命を脅かす高カリウム血症の緊急治療として使用すべきではないと記載されています。

## 臨床シナリオ

シナリオ
透析セッションを欠席した後、患者はカリウム7.0 mEq/Lで尖ったT波とQRS幅の拡大を示しています。カルシウム、マグネシウム、トロポニンは正常です。

## 重要概念

- **Peaked T waves** — 高カリウム血症の初期心電図徴候である、高く狭いT波。
- **Membrane stabilization** — カリウムを下げずに心臓の興奮性を低下させるIVカルシウムの保護効果。
- **Sodium zirconium cyclosilicate** — 数時間かけて腸からカリウムを除去する経口カリウム結合剤。

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