# 66세 환자(체중 80kg)가 가족이 갑작스러운 오른쪽 팔과 다리의 쇠약, 이마를 침범하지 않는 오른쪽 안면 처짐, 그리고 발음이 어눌해지는 것을 목격한 지 40분 후 응급실에 도착했다. 환자는 발작 병력이 없고, 발작 활동은 관찰되지 않았으며, 항응고제를 복용하지 않는다. 모세혈관 혈당은 112 mg/dL (6.2 mmol/L)이다. 혈압은 192/104 mm Hg, 심박수는 92회/분으로 불규칙하며, 실내 공기에서 산소 포화도는 97%이다. NIH 뇌졸중 척도 점수는 9점이며 20분 동안 변화가 없다. 도착 15분 후 시행한 비조영 두부 CT에서 출혈은 보이지 않는다. 의사는 환자가 정맥 혈전용해술의 대상자라고 판단했다. 환자가 가장 가능성 있게 겪고 있는 상태, 그 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 그리고 환자의 진행 상황을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 2가지 지표를 선택하여 도표를 완성하시오.

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617410&lang=ko  
> language: ko  
> subject: Establishing Priorities  
> category: MOC

## 문제

66세 환자(체중 80kg)가 가족이 갑작스러운 오른쪽 팔과 다리의 쇠약, 이마를 침범하지 않는 오른쪽 안면 처짐, 그리고 발음이 어눌해지는 것을 목격한 지 40분 후 응급실에 도착했다. 환자는 발작 병력이 없고, 발작 활동은 관찰되지 않았으며, 항응고제를 복용하지 않는다. 모세혈관 혈당은 112 mg/dL (6.2 mmol/L)이다. 혈압은 192/104 mm Hg, 심박수는 92회/분으로 불규칙하며, 실내 공기에서 산소 포화도는 97%이다. NIH 뇌졸중 척도 점수는 9점이며 20분 동안 변화가 없다. 도착 15분 후 시행한 비조영 두부 CT에서 출혈은 보이지 않는다. 의사는 환자가 정맥 혈전용해술의 대상자라고 판단했다. 환자가 가장 가능성 있게 겪고 있는 상태, 그 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 그리고 환자의 진행 상황을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 2가지 지표를 선택하여 도표를 완성하시오.

Condition

Select 1
일과성 허혈 발작
발작 후 (토드) 마비
벨 마비
급성 허혈성 뇌졸중

Actions to take

Select 2
지금 아스피린 325 mg을 경구 투여한다
처방된 정맥 라베탈롤을 투여한다
수축기 혈압 140 mm Hg 미만으로 니카르디핀을 적정한다
처방된 정맥 로라제팜을 투여한다
처방된 정맥 혈전용해제를 준비한다

Parameters to monitor

Select 2
활성화 부분 트롬보플라스틴 시간
NIH 뇌졸중 척도 점수
혈청 페니토인 농도
15분마다 혈압
매시간 모세혈관 혈당

## 해설

정상 혈당과 CT에서 출혈이 없으면서 지속적인 국소 신경학적 결손이 있는 경우 급성 허혈성 뇌졸중이다. 혈전용해제를 투여하기 전에 혈압을 185/110 mm Hg 미만으로 낮추어야 하므로, 간호사는 처방된 정맥 라베탈롤을 투여하고 혈전용해제를 준비한다. 연속적인 NIH 뇌졸중 척도 점수와 빈번한 혈압 측정을 통해 호전, 출혈성 전환, 또는 혈압 조절 상실을 감지할 수 있다. 수축기 혈압을 140 mm Hg 미만으로 공격적으로 낮추는 목표는 출혈에 적용되는 것이지 이 환자에게 적용되는 것이 아니다.

## 심화 해설

빠른 답변
급성 허혈성 뇌졸중; 혈압을 185/110 mm Hg 미만으로 낮추기 위해 처방된 정맥 라베탈롤을 투여하고 처방된 정맥 혈전용해제를 준비한 후, NIH 뇌졸중 척도 점수와 혈압을 15분마다 모니터링한다.

이것이 정답인 이유
NIH 뇌졸중 척도 점수가 9점으로 결손이 지속되고, 혈당은 정상이며, CT에서 출혈이 배제되었다. 환자는 혈전용해술 대상자이지만 혈압 192/104 mm Hg는 안전한 혈전용해술을 위한 한계를 초과하므로 먼저 낮추어야 한다. 치료 후에는 빈번한 신경학적 검사와 혈압 측정을 통해 출혈과 혈압 변동을 조기에 발견할 수 있다.

쉬운 비유 또는 심상
막힌 파이프를 세척하려고 한다고 상상해 보세요: 밸브를 열기 전에 약해진 파이프 벽이 터지지 않도록 압력을 낮추세요.

기억 연결고리
CT에서 혈전? 출혈 없음 → 혈압을 185/110 미만으로 낮춤 → 그 다음 혈전용해; NIHSS와 혈압을 관찰.

NCLEX 결정 규칙
시간에 민감한 치료에 안전 역치가 있는 경우, 지금 환자를 적격하게 만드는 조치와 치료 자체를 선택한 다음, 주요 합병증을 나타내는 값을 모니터링하세요.

다른 선택지가 틀린 이유
일과성 허혈 발작은 해소되지만, 이 결손은 40분 동안 점수 9점으로 변하지 않았으므로 뇌졸중으로 관리한다. 토드 마비는 발작 후에 발생하는데 발작이 없었으므로 로라제팜과 페니토인 농도는 적용되지 않는다. 벨 마비는 이마를 침범하고 팔 쇠약이나 구음 장애를 일으키지 않는다. 아스피린은 혈전용해술 후 24시간 동안 보류되며 삼킴 검사가 필요하다. 수축기 혈압 140 mm Hg 미만 목표는 뇌내 출혈에 사용되며 이 환자에서는 뇌 관류를 감소시킬 것이다. aPTT는 헤파린 치료를 모니터링하며, 혈당이 정상이면 매시간 혈당 검사는 덜 특이적이다.

참고문헌
1AHA/ASA — 2019 Update to Guidelines for Early Management of Acute Ischemic Stroke정맥 혈전용해술 전 혈압은 185/110 mm Hg 미만이어야 하며, 혈전용해술 후 아스피린은 24시간 지연된다.
2MedlinePlus — Stroke갑작스러운 안면 처짐, 팔 쇠약, 언어 장애는 응급 뇌졸중 평가가 필요하다.

## 임상 시나리오

시나리오
40분 동안 갑작스러운 오른쪽 쇠약, 안면 처짐, 구음 장애가 있는 환자는 NIH 뇌졸중 척도 점수가 9점으로 지속되고, 혈당은 정상이며, CT에서 출혈이 없고, 혈압은 192/104 mm Hg이다.

## 핵심 개념

- **Last known well** — 환자가 신경학적 기준선에서 마지막으로 관찰된 시간으로, 치료 시계가 시작되는 시점이다.
- **NIH Stroke Scale** — 뇌졸중 중증도를 등급화하고 변화를 추적하는 데 사용되는 신경학적 결손의 표준화된 점수이다.
- **Stroke mimic** — 저혈당, 발작, 벨 마비와 같이 뇌졸중과 유사하지만 원인이 다른 상태이다.

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## 다른 언어로 보기

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- [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617410&lang=ja)
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- [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617410&lang=vi)

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