# 66歳、体重80kgの患者が、家族が右腕と右脚の脱力、前額部を除く右顔面下垂、ろれつが回らない症状の突然の発症を目撃してから40分後に救急外来に到着しました。患者にけいれんの既往はなく、けいれん発作は目撃されておらず、抗凝固薬も服用していません。毛細血管血糖値は112 mg/dL (6.2 mmol/L)です。血圧は192/104 mm Hg、心拍数は92/分で不整、酸素飽和度は室内気で97%です。NIH脳卒中スケールスコアは9で、20分間変化していません。到着後15分で実施された非造影頭部CTでは出血は認められません。医師は患者がIV血栓溶解療法の適応であると判断しました。患者が最も可能性の高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617410&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Establishing Priorities  
> category: MOC

## 問題

66歳、体重80kgの患者が、家族が右腕と右脚の脱力、前額部を除く右顔面下垂、ろれつが回らない症状の突然の発症を目撃してから40分後に救急外来に到着しました。患者にけいれんの既往はなく、けいれん発作は目撃されておらず、抗凝固薬も服用していません。毛細血管血糖値は112 mg/dL (6.2 mmol/L)です。血圧は192/104 mm Hg、心拍数は92/分で不整、酸素飽和度は室内気で97%です。NIH脳卒中スケールスコアは9で、20分間変化していません。到着後15分で実施された非造影頭部CTでは出血は認められません。医師は患者がIV血栓溶解療法の適応であると判断しました。患者が最も可能性の高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

Condition

Select 1
一過性脳虚血発作
発作後（トッド）麻痺
ベル麻痺
急性虚血性脳卒中

Actions to take

Select 2
今すぐアスピリン325 mgを経口投与する
処方されたIVラベタロールを投与する
ニカルジピンを収縮期血圧140 mm Hg未満に滴定する
処方されたIVロラゼパムを投与する
処方されたIV血栓溶解薬を準備する

Parameters to monitor

Select 2
活性化部分トロンボプラスチン時間
NIH脳卒中スケールスコア
血清フェニトイン濃度
15分ごとの血圧
一時間ごとの毛細血管血糖値

## 解説

持続する局所神経脱落症状、正常血糖、CTで出血がないことは急性虚血性脳卒中を示します。血栓溶解薬を投与する前に血圧を185/110 mm Hg未満に下げる必要があるため、看護師は処方されたIVラベタロールを投与し、血栓溶解薬を準備します。連続的なNIH脳卒中スケールスコアと頻回の血圧チェックにより、改善、出血性変化、または血圧コントロールの喪失を検出できます。収縮期血圧140 mm Hg未満という積極的な目標は出血に適用されるものであり、この患者には適用されません。

## 詳細解説

クイックアンサー
急性虚血性脳卒中。血圧を185/110 mm Hg未満に下げるために処方されたIVラベタロールを投与し、処方されたIV血栓溶解薬を準備し、その後NIH脳卒中スケールスコアと血圧を15分ごとに監視します。

これが正しい理由
神経脱落症状は持続し、NIH脳卒中スケールスコアは9、血糖値は正常、CTで出血は除外されています。患者は血栓溶解療法の適応ですが、血圧192/104 mm Hgは安全な血栓溶解療法の限界を超えているため、まず下げる必要があります。治療後は、頻回の神経学的評価と血圧チェックにより、出血や血圧の変動を早期に検出できます。

簡単な例え・イメージ
洗い流したい詰まったパイプを想像してください。バルブを開ける前に、弱ったパイプ壁が破裂しないように圧力を下げます。

記憶のフック
CTで血栓？出血なし → 血圧を185/110未満に下げる → その後血栓溶解。NIHSSと血圧を監視。

NCLEX決定ルール
時間依存性の治療に安全閾値がある場合、患者を今すぐ適格にする行動と治療自体を選択し、その後、主な合併症を示す値を監視します。

他の選択肢が間違っている理由
一過性脳虚血発作は消失しますが、この神経脱落症状は40分間変化せずスコア9であるため、脳卒中として管理します。トッド麻痺はけいれん後に起こりますが、けいれんはなかったため、ロラゼパムとフェニトイン濃度は適用されません。ベル麻痺は前額部に及び、腕の脱力や構音障害を引き起こしません。アスピリンは血栓溶解後24時間は控え、嚥下スクリーニングが必要です。収縮期血圧140 mm Hg未満という目標は脳内出血に用いられ、ここでは脳灌流を低下させます。aPTTはヘパリン療法を監視し、血糖値が正常であれば毎時の血糖チェックは特異性が低くなります。

参考文献
1AHA/ASA — 2019 Update to Guidelines for Early Management of Acute Ischemic StrokeIV血栓溶解療法の前に血圧を185/110 mm Hg未満にする必要があります。アスピリンは血栓溶解後24時間遅らせます。
2MedlinePlus — Stroke突然の顔面下垂、腕の脱力、言語障害は緊急の脳卒中評価が必要です。

## 臨床シナリオ

シナリオ
突然の右側脱力、顔面下垂、構音障害が40分間続く患者。NIH脳卒中スケールスコアは9で持続、血糖値は正常、CTで出血なし、血圧192/104 mm Hg。

## 重要概念

- **Last known well** — 患者が神経学的ベースラインで最後に観察された時刻。治療の時計が始まります。
- **NIH Stroke Scale** — 脳卒中の重症度を評価し、変化を追跡するために用いられる神経学的欠損の標準化スコア。
- **Stroke mimic** — 低血糖、けいれん、ベル麻痺など、脳卒中に似ているが原因が異なる状態。

## 同じテーマの問題

- [A nurse in a busy emergency department is triaging five clients who arrive simultaneously.…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368320&lang=ja)
- [At shift change, a charge nurse receives six postoperative reports. Classify the timing of…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393410&lang=ja)
- [Review the nurse's escalation timeline for a postoperative client whose condition is deter…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393500&lang=ja)
- [The nurse receives report on four clients. Which client should the nurse assess first?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393675&lang=ja)
- [Four hours after open reduction and internal fixation of a fractured tibia, a client repor…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394047&lang=ja)
- [The nurse receives reports on four clients. Which client should the nurse assess first?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394076&lang=ja)
- [During a mass casualty incident, which client should be assigned a delayed priority rather…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394136&lang=ja)
- [During disaster triage, a client is not breathing after the airway is opened and repositio…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394166&lang=ja)

## 他の言語で読む

- [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617410&lang=en)
- [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617410&lang=ko)
- [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617410&lang=ja)
- [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617410&lang=zh-tw)
- [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617410&lang=vi)

---

More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja)

_学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_