# 一位58歲因腸胃道出血導致貧血的病人正在接受第一袋濃縮紅血球輸血。輸血前生命徵象為體溫36.9°C（98.4°F）、心跳88次/分、血壓128/74 mmHg。輸血開始十分鐘後，病人主訴發冷、下背痛及呼吸急促。目前體溫38.5°C（101.3°F）、心跳124次/分、血壓86/48 mmHg、室內空氣下血氧飽和度93%。肺部聽診清晰、頸靜脈平坦、無皮疹、蕁麻疹或喘鳴聲。導尿管引流袋中出現暗紅棕色尿液。請完成圖表，選出病人最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項處置，以及護理師應監測的2項參數以評估病人進展。

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> language: zh-TW  
> subject: Complications of Procedures  
> category: ROR

## 題目

一位58歲因腸胃道出血導致貧血的病人正在接受第一袋濃縮紅血球輸血。輸血前生命徵象為體溫36.9°C（98.4°F）、心跳88次/分、血壓128/74 mmHg。輸血開始十分鐘後，病人主訴發冷、下背痛及呼吸急促。目前體溫38.5°C（101.3°F）、心跳124次/分、血壓86/48 mmHg、室內空氣下血氧飽和度93%。肺部聽診清晰、頸靜脈平坦、無皮疹、蕁麻疹或喘鳴聲。導尿管引流袋中出現暗紅棕色尿液。請完成圖表，選出病人最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項處置，以及護理師應監測的2項參數以評估病人進展。

Condition

Select 1
發熱性非溶血性輸血反應
急性溶血性輸血反應
過敏性輸血反應
輸血相關循環超載

Actions to take

Select 2
依醫囑給予acetaminophen，然後緩慢恢復輸血
依醫囑肌肉注射epinephrine
減慢輸血速度，15分鐘後重新評估
停止輸血並保留血袋
以新的輸液管輸注0.9%氯化鈉溶液

Parameters to monitor

Select 2
每小時尿量及顏色
軀幹蕁麻疹範圍
血清B型利鈉肽
血壓及心跳
每4小時體溫

## 解析

輸血後數分鐘內出現發燒、背痛、低血壓及血紅素尿，顯示為急性溶血反應，最常見原因為ABO血型不合。護理師應停止輸血、保留血袋供血庫檢驗，並以新的輸液管輸注生理食鹽水以維持靜脈通路及腎臟灌流。監測每小時尿量及顏色、血壓與心跳，可顯示休克及腎損傷是否獲得控制。肺部清晰、頸靜脈平坦、無蕁麻疹可排除循環超載及過敏性反應。

## 深入解析

快速解答
急性溶血性輸血反應；停止輸血並保留血袋，以新的輸液管輸注生理食鹽水，並監測每小時尿量及顏色、血壓與心跳。

為何正確
單獨發燒可能是發熱性非溶血反應，但此病人同時有背痛、低血壓及深色尿液，顯示血管內溶血。使用新的輸液管可避免輸入管路中殘留的不相容血液，生理食鹽水可支持血壓及尿量，保護腎臟免受游離血紅素傷害。

簡單比喻或心智圖像
想像一把錯誤的鑰匙硬插入鎖孔：紅血球破裂，碎片（血紅素）堵塞腎臟，使尿液變深。

記憶口訣
輸血初期發燒＋背痛＋深色尿液＝溶血：停止、保留、生理食鹽水、新管路。

NCLEX決策原則
任何疑似輸血反應，首先停止輸血；再依伴隨徵象判斷類型並選擇監測項目。

其他選項為何錯誤
發熱性非溶血反應會引起發燒及發冷，但不會有低血壓或血紅素尿，因此給予acetaminophen並恢復輸血在此不安全。過敏性反應會出現蕁麻疹、喘鳴或血管性水腫，且不會引起發燒或深色尿液，故使用epinephrine及檢查蕁麻疹範圍不適用。循環超載會導致高血壓、囉音及頸靜脈怒張，因此BNP不是正確的指標。減慢輸注速度仍會持續暴露於不相容血液。每4小時量體溫過於不頻繁且不具特異性。

參考資料
1MedlinePlus — Hemolytic transfusion reaction症狀包括發燒、發冷、背痛及深色尿液；必須停止輸血。
2CDC NHSN — Hemovigilance Module Protocol定義急性溶血、發熱性非溶血、過敏性及TACO反應的標準。

## 臨床情境

情境
輸注濃縮紅血球十分鐘後，病人出現發燒、發冷、下背痛、呼吸困難、低血壓及深色尿液，肺部清晰且無蕁麻疹。

## 重要概念

- **Hemoglobinuria** — 紅血球破壞後游離血紅素出現在尿液中，使尿液呈紅色或棕色。
- **ABO incompatibility** — 輸入的紅血球被受血者抗體攻擊，導致急性血管內溶血。
- **TACO** — 輸血相關循環超載：輸血期間因體液過多引起的肺水腫。

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