# 42歳の患者はうつ病のためセルトラリン150mgを毎日一回、2年間服用しています。手首の骨折のため、24時間前にトラマドール50mgを6時間ごとに開始しました。患者は1年を超えてアルコールを摂取しておらず、抗精神病薬も服用していません。現在、患者は落ち着きがなく興奮しています。体温38.6℃（101.5°F）、心拍数124/分、血圧158/96 mmHgです。皮膚は発汗しており、瞳孔は6mmで反応があり、腸音は亢進しています。下肢の深部腱反射は4+で、誘発性足関節クローヌスと眼球クローヌスを認めます。上肢の筋緊張は正常です。患者に最も考えられる状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

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> language: ja  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 問題

42歳の患者はうつ病のためセルトラリン150mgを毎日一回、2年間服用しています。手首の骨折のため、24時間前にトラマドール50mgを6時間ごとに開始しました。患者は1年を超えてアルコールを摂取しておらず、抗精神病薬も服用していません。現在、患者は落ち着きがなく興奮しています。体温38.6℃（101.5°F）、心拍数124/分、血圧158/96 mmHgです。皮膚は発汗しており、瞳孔は6mmで反応があり、腸音は亢進しています。下肢の深部腱反射は4+で、誘発性足関節クローヌスと眼球クローヌスを認めます。上肢の筋緊張は正常です。患者に最も考えられる状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

Condition

Select 1
アルコール離脱
悪性症候群
抗コリン毒性
セロトニン症候群

Actions to take

Select 2
セルトラリンとトラマドールを中止し、医療提供者に通知する
処方された静注ダントロレンを投与する
発熱に対して処方されたアセトアミノフェンを投与する
興奮に対して処方された静注ロラゼパムを投与する
自傷を防ぐために柔らかい手首拘束を今すぐ適用する

Parameters to monitor

Select 2
CIWA-Arアルコール離脱スコア
深部体温
残尿量
血清ナトリウム濃度
クローヌスと深部腱反射

## 解説

セルトラリンにトラマドールを追加した後の急速な発症、興奮、発汗、高体温、反射亢進、誘発性および眼球クローヌスは、セロトニン症候群のパターンに一致します。看護師は両方のセロトニン作動薬を中止し、医療提供者に通知し、興奮に対してベンゾジアゼピンを投与します。体温とクローヌスおよび反射は、毒性が回復しているかどうかを示します。ダントロレン、解熱剤、拘束は他の問題に適合するか、筋肉由来の熱を悪化させます。

## 詳細解説

クイックアンサー
セロトニン症候群；セルトラリンとトラマドールを中止して医療提供者に通知し、処方された静注ベンゾジアゼピンを投与し、深部体温、クローヌス、深部腱反射を監視します。

これが正しい理由
トラマドールにはセロトニン作動活性があり、SSRIに追加すると数時間以内にセロトニン毒性を引き起こす可能性があります。重要な鑑別点は神経筋症状です：反射亢進と誘発性および眼球クローヌス、さらに発汗と腸音亢進を伴います。セロトニン作動薬を除去することで原因を断ち、ベンゾジアゼピンは熱を発生させる興奮と筋肉活動を軽減します。

簡単な例えまたはイメージ
音量つまみを二つの手で同時に上げた状態を想像してください：神経系が過剰に増幅され、反射が鉛管のように硬直する代わりに反響してけいれん（クローヌス）します。

記憶のフック
クローヌスと新しいセロトニン作動薬＝セロトニン；抗精神病薬で硬直と動作緩慢＝NMS。

NCLEX決定ルール
新しい薬が追加され、24時間以内に毒性が現れた場合は、原因薬を中止して支持療法を行い、定義的な徴候（体温と神経筋所見）に従うパラメータを選択します。

他の選択肢が間違っている理由
悪性症候群は抗精神病薬の後に数日かけて発症し、鉛管様硬直と反射の遅延を示すため、ここではダントロレンは不適切です。抗コリン毒性は皮膚乾燥、腸音消失、尿閉を引き起こすため、残尿量は一見もっともらしく思えますが当てはまりません。アルコール離脱は一年を超えてアルコール摂取がないため可能性が低く、CIWA-Arスコアは有用ではありません。解熱剤は筋肉活動による熱を下げず、拘束は等尺性収縮と体温を増加させます。血清ナトリウムはこの状態のマーカーではありません。

参考文献
1MedlinePlus: Serotonin syndromeセロトニン作動薬曝露後のクローヌスと反射亢進が重要な診断的特徴です。
2MedlinePlus — Serotonin syndrome治療にはセロトニン作動薬の中止と興奮に対するベンゾジアゼピンが含まれます。

## 臨床シナリオ

シナリオ
セルトラリンにトラマドールを追加してから24時間以内に、患者は興奮、高体温、発汗、反射亢進、誘発性および眼球クローヌスを発症します。

## 重要概念

- **Inducible clonus** — 足を素早く背屈させることで誘発される律動的な不随意筋収縮。
- **Ocular clonus** — セロトニン毒性で見られるゆっくりとした持続的な水平眼球運動。
- **Hunter criteria** — セロトニン作動薬曝露後のクローヌス、反射亢進、興奮、高体温に基づくセロトニン毒性の臨床基準。

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